Ménopause : bénéfice limité du THS contre les maladies post-ménopausiques tardives

Au cours des deux dernières décennies, l'US Preventive Services Task Force (USPSTF), un organisme scientifique indépendant, a publié cinq mises à jour de ses recommandations sur le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS), et son discours ne change pas malgré l’inclusion de nouvelles études.

Le message central de ces nouvelles recommandations, publiées dans le JAMA, reste inchangé et très simple : il ne faut pas utiliser d'œstrogènes, avec ou sans progestatif, pour la prévention des maladies chroniques post-ménopausiques telles que les maladies cardiovasculaires, le cancer et l’ostéoporose. Il ne remet pas en cause le traitement hormonal des ménopauses précoce ou celui des symptômes de la ménopause.

La révision de 2022 n’inclut que deux essais supplémentaires, de taille modeste, portant sur les effets de l'hormonothérapie sur la cognition et la structure cérébrale par rapport à 2017, ainsi que des analyses ancillaires d'essais antérieurs.

Il n’y a pas de bénéfice chez les femmes encore jeunes

Certaines femmes ménopausées et leurs médecins continuent de penser que le THS peut avoir des vertus préventives chez les femmes ménopausées et encore jeunes, même si les inconvénients nets l'emportent sur les avantages pour les femmes plus âgées, comme celles qui ont participé à l’étude WHI et à des essais similaires.

La plupart de ces questions sont centrées sur éventuel effet de l’âge au moment de la mise en route du THS, à savoir que l'utilisation du THS dans les premières années après la ménopause pourrait avoir des effets préventifs bénéfiques, même si la poursuite du THS plus de 5 ou 10 ans après la ménopause entraîne un préjudice statistique. Mais comme l'indique l’actualisation de l’analyse des études disponibles dans la mise à jour de la recommandation de l'USPSTF en 2022, il existe peu de preuves rigoureuses à l'appui de cette hypothèse de « délai de mise en route ».

Selon un éditorial associé, certes, les femmes qui étaient âgées de 50 à 59 ans dans l’étude WHI n'ont pas eu un risque statistiquement majoré d'événements coronariens (RR = 0,93 [IC à 95%, 0,65-1,33]) ou d'accidents vasculaires cérébraux (RR = 1,13 [IC à 95%, 0,73-1,76]), mais le nombre de ces événements dans ce sous-groupe de femmes plus jeunes était faible, et aucune différence statistiquement significative dans les taux d'événements en fonction de l'âge n'a été détectée dans les analyses spécifiques (valeurs P pour la tendance, 0,16 à 0,62).

Les ménopauses précoces et les symptômes de la ménopause

Les experts de l'USPSTF ont à nouveau constaté en 2022 que si le THS peut réduire le risque de certaines maladies, il peut également entraîner des problèmes graves tels qu'une augmentation du risque de thrombose et d'accident vasculaire cérébral. Ces effets négatifs annulent globalement tous les bénéfices potentiels.

Il faut néanmoins noter que les recommandations de l'USPSTF ne s'appliquent qu'à l'utilisation du traitement hormonal de la ménopause pour prévenir les maladies chroniques chez les personnes asymptomatiques, mais ne concernent pas l'utilisation du THS contre les symptômes tels que les bouffées de chaleur ou la sécheresse vaginale, ou pour traiter les personnes avec une ménopause précoce, spontanée ou chirurgicale.

L'ostéoporose et le risque de fracture osseuse figurent parmi les problèmes post-ménopausiques examinées par l'USPSTF. Le groupe de travail conclut que si « l'hormonothérapie est associée à une diminution du risque de fractures », après avoir pesé les avantages et les inconvénients de la prévention de cette affection, « il n'y a pas de bénéfice net au niveau de la population ».

Se tourner vers le futur

Avec cette toute récente mise à jour des recommandations de l'USPSTF, et en dehors du traitement de la ménopause précoce et des symptômes post-ménopausiques, la communauté scientifique et médicale devrait laisser le passé derrière elle et arrêter de chercher d’éventuels sous-groupes qui pourraient à un moment ou à un autre bénéficier sans risque du THS. Selon l’éditorial associé, il vaut mieux se tourner vers différentes options thérapeutiques existantes ou en développement.

Ainsi, le THS n’est définitivement pas un moyen de réduire le risque de maladies chroniques telles que les maladies cardiaques, le cancer, les accidents vasculaires cérébraux et l’ostéoporose avec un rapport bénéfice-risque valide.