Pour la première fois, un essai contrôlé randomisé  montre une efficacité des traitements inhalés sur le court terme chez les patients atteints d’hypertension pulmonaire associée aux pathologies infiltrantes. D’après un entretien avec Olivier SITBON.

Une étude contrôlée randomisée, dont les résultats sont parus en février 2020 dans le New England Journal of Medicine, a cherché à montrer si un traitement inhalé par Treprostinil apportait une efficacité dans la prise en charge de l’hypertension pulmonaire des patients atteints de pathologies respiratoires infiltrantes. Pour cela, environ 300 sujets ont été inclus. Les patients avaient une moyenne d’âge de 66 ans et atteints de fibrose pulmonaire interstitielle dans 50% des cas, et 25% avaient une connectivite. Un groupe de sujet a bénéficié du traitement actif de Treprostinil à dose progressivement croissantes et un second groupe a reçu un placebo. Un test de marche, une  évaluation clinique, une mesure des NP-proBNP et une évaluation de tolérance au traitement ont été effectués.

Un contexte jusque là peu encourageant

Le professeur Olivier SITBON, pneumologue au Centre Hospitalier Universitaire du Kremlin-Bicêtre, rappelle que la pneumopathie interstitielle diffuse, la fibrose pulmonaire, l’emphysème ou encore les maladies de système s’accompagnent d’hypertension pulmonaire légère ou modérée en lien avec l’hypoxie chronique et que le seul traitement utilisable est l’oxygénothérapie. Il insiste sur la différence avec l’HTAP, dont les mécanismes physiopathologiques ne sont pas superposables, même si, dans certains cas, l’hypertension pulmonaire est plus sévère et s’apparente à l’HTAP, entrainant une mortalité importante. Olivier SITBON souligne que peu d’essais ouverts ou observationnels ont été réalisés et que les tentatives de traitements vasodilatateurs identiques à ceux de l’HTAP se sont soldées par des échecs avec une absence d’effet bénéfique, voire une aggravation et une surmortalité. Il existe donc une grande réticence à utiliser ces traitements car ils provoquent une vasodilatation de tous les territoires et donc une augmentation de la perfusion sur les territoires mal ventilés. Les guidelines publiées en  2015 préconisent de ne pas utiliser les médicaments traitant l’HTAP dans la prise en charge de l’hypertension pulmonaire des maladies respiratoires chroniques car, même si on améliore les chiffres, les patients s’aggravent.

Traitements inhalés : une bonne idée sur le court terme

Olivier SITBON explique que cette nouvelle étude est intéressante car l’utilisation de traitements inhalés agit sur la vascularisation pulmonaire des territoires correctement ventilés, ce qui évite l’aggravation de l’hypoxie. Les résultats de cette étude ont montré que les sujets ayant reçu le placebo ont perdu 10 mètres sur leur test de marche alors que les patients ayant reçu le Treprostinil inhalé ont observé un gain de 20 mètres au test de marche. Le taux de NP- proBNP a également diminué significativement chez les sujets traités, ce qui suggère une amélioration de l’hémodynamique pulmonaire. De plus, la tolérance a été correcte, puisqu’il a simplement été relevé des phénomènes de toux et d’irritation de la gorge chez quelques sujets. Olivier SITBON précise cependant que l’on se sait pas s’il ya eu une amélioration de la qualité de vie des patients, la période d’observation n’ayant été que de  16 semaines.

En conclusion, ce premier essai randomisé contrôlé montre une amélioration avec le traitement par Treprostinil sur le court terme puisqu’il existe un effet bénéfique sans effet négatif sur les échanges gazeux. Il serait donc intéressant de confirmer ces résultats avec des études sur un plus long terme. Ce premier pas, bien que prudent, apporte un peu d’optimisme…