Spécialistes libéraux : la fin d’un modèle ou le début d’une nouvelle médecine ?

La médecine française repose sur un équilibre historique.
Un équilibre fragile entre médecine libérale et médecine hospitalière, entre activité clinique et activité technique, entre accès universel aux soins et liberté d’exercice.

Pendant des décennies, cet équilibre a tenu.

Mais aujourd’hui, une série de tensions convergentes le fragilise.

Les spécialistes libéraux se retrouvent au cœur de cette transformation.

Certains les considèrent comme les derniers privilégiés du système.
D’autres comme les premières victimes d’un modèle devenu incohérent.

La réalité est probablement plus complexe.

C’est ce débat que La Santé en Questions ouvre cette semaine.

Autour de la table :

• Franck Devulder, président de la CSMF
• Philippe Cuq, président du BLOC
• Jean-Paul Ortiz, ancien président de la CSMF

Trois représentants majeurs de la médecine libérale française.
Trois regards sur une profession qui se transforme.

 Une question centrale : la valeur de l’acte médical

Le débat commence par une interrogation simple. Que vaut un acte médical en France ?

La tarification repose sur une architecture complexe :
la CCAM, les nomenclatures, les conventions, les secteurs tarifaires.

Mais derrière ces mécanismes techniques se cache une question plus profonde.

Le système valorise-t-il davantage le geste technique que la réflexion médicale ?

Un acte chirurgical est précisément codé.
Un examen technique possède une tarification claire.

Mais qu’en est-il d’une consultation longue, complexe, diagnostique ?

Un spécialiste qui consacre quarante minutes à analyser une situation médicale difficile crée une valeur considérable.
Pour le patient.
Pour le système de santé.

Mais cette valeur est-elle réellement reconnue ?

La question est loin d’être théorique.

Elle oriente les carrières.
Elle influence les choix des jeunes médecins.
Elle structure l’économie des spécialités.

Les dépassements d’honoraires : symptôme ou dérive ?

Impossible d’évoquer la médecine spécialisée sans aborder un sujet sensible : les dépassements d’honoraires.

Dans le débat public, ils sont souvent présentés comme une dérive.

Pour de nombreux spécialistes, ils sont au contraire le symptôme d’un système sous-tarifé.

La tension est réelle.

D’un côté, la nécessité d’un accès équitable aux soins.
De l’autre, la réalité économique de cabinets médicaux de plus en plus complexes à faire fonctionner.

Charges.
Assurances.
Investissements technologiques.
Responsabilité médico-légale.

Dans certaines disciplines, l’équipement technique représente des investissements lourds.

La question devient alors presque mécanique :

Peut-on maintenir certaines spécialités en secteur 1 ?

Ou les dépassements sont-ils devenus la variable d’ajustement du système ?

L’hyper-spécialisation : progrès scientifique, défi territorial

La médecine moderne est une médecine de précision.

Chaque décennie voit apparaître de nouvelles disciplines.
De nouvelles expertises.
De nouvelles technologies.

Mais ce progrès scientifique produit aussi un effet secondaire : la concentration des compétences.

Certaines spécialités nécessitent désormais :

• des plateaux techniques lourds
• des équipes spécialisées
• une activité importante pour maintenir l’expertise

Ces contraintes favorisent naturellement les grandes villes et les centres hospitaliers majeurs.

La désertification médicale ne concerne donc pas seulement la médecine générale.

Elle touche aussi certaines spécialités.

La question devient alors stratégique :

Peut-on maintenir une médecine spécialisée de proximité ?

Ou la logique scientifique conduit-elle inexorablement à une concentration des compétences ?

Des inégalités entre spécialités de plus en plus visibles

Le système français repose historiquement sur une certaine solidarité entre disciplines.

Mais cette solidarité est aujourd’hui mise à l’épreuve.

Les écarts de revenus entre spécialités sont parfois considérables.

Radiologie.
Chirurgie.
Dermatologie.

Face à elles, d’autres disciplines – souvent cognitives – connaissent des revenus beaucoup plus modestes.

Ces écarts sont-ils justifiés ?

Certains invoquent :

• la pénibilité
• le risque médico-légal
• les investissements nécessaires

D’autres évoquent au contraire une architecture tarifaire devenue incohérente.

Cette question est particulièrement sensible pour les jeunes médecins qui choisissent leur spécialité.

Elle influence profondément l’équilibre futur du système.

La révolution numérique et l’intelligence artificielle

Mais l’un des sujets les plus fascinants du débat concerne l’avenir.

La médecine entre dans une nouvelle ère technologique.

Imagerie automatisée.
Aide au diagnostic.
Analyse massive de données.

L’intelligence artificielle pourrait transformer profondément certaines spécialités.

Radiologie.
Anatomopathologie.
Dermatologie.

Ces technologies vont-elles renforcer l’expertise médicale ?

Ou au contraire automatiser certaines fonctions ?

La question n’est plus de savoir si ces outils vont transformer la médecine.

La question est de savoir comment.

Une mutation plus profonde : le modèle économique

Derrière toutes ces tensions apparaît une interrogation politique.

Le modèle français repose historiquement sur la rémunération à l’acte.

Mais ce modèle montre aujourd’hui ses limites.

Faut-il introduire davantage de forfaits ?
Valoriser la coordination ?
Récompenser la qualité des soins ?

Certains proposent des modèles mixtes.

D’autres défendent la liberté tarifaire.

Le débat est ouvert.

Une question simple, mais décisive

Au fond, la question dépasse largement les spécialistes.

Elle concerne l’ensemble du système de santé.

Quel modèle voulons-nous ?

Une médecine ultra-technique, concentrée, organisée autour de plateaux lourds ?

Ou une médecine plus répartie, plus accessible, mais peut-être moins spécialisée ?

La réponse déterminera la médecine française des vingt prochaines années.

 

Encadré

LES INVITÉS DE L’ÉMISSION

Franck Devulder
Président de la CSMF, premier syndicat de médecins libéraux.

Philippe Cuq
Président du BLOC, organisation représentant chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens libéraux.

Jean-Paul Ortiz
Ancien président de la CSMF et observateur historique de la médecine libérale.