Rhumatologie
Rhumatisme psoriasique : un anti-IL17A d’emblée pas supérieur au Step up classique
Dans l’essai STAMP, une stratégie treat-to-target initiée avec le sécukinumab 300 mg (associé au méthotrexate) n’améliore pas significativement le taux de patients ACR50 à 6 mois versus une stratégie Step-up initiée par le méthotrexate. L’approche anti-IL17A d’emblée apporterait cependant un contrôle plus rapide des atteintes de la peau et des enthèses et une meilleure rétention du traitement, avec une tolérance identique.
- Trevor Knowles/istock
Le rhumatisme psoriasique est une maladie inflammatoire chronique à expression hétérogène (arthrite périphérique, spondylite, enthésite, dactylite, psoriasis cutané et unguéal) exposant s’il n’est pas traité correctement à des dommages structuraux et à une altération majeure de la qualité de vie. Le treat-to-target, validé dans la polyarthrite rhumatoïde puis démontré faisable par l’essai TICOPA dans le rhumatisme psoriasique, repose sur une intensification systématique du traitement jusqu’à la cible thérapeutique : activité minimale ou rémission. Cependant TICOPA n’avait pas démontré d’amélioration des enthésites et des dactylites, critères pronostics défavorables. STAMP est le premier essai randomisé contrôlé à comparer deux stratégies distinctes de treat-to-target chez des patients atteints de rhumatisme psoriasique, opposant une approche intensive avec initiation précoce du sécukinumab, pour « gagner du temps », à une stratégie standard de prise en charge progressive (step-up classique avec méthotrexate puis anti-TNF/biothérapies ciblées)
Dans STAMP, publiée dans The Lancet Rhumatology, 120 patients récemment diagnostiqués rhumatisme psoriasique et naïfs de tout traitement de fond ont été randomisés vers une stratégie intensive d’emblée par sécukinumab 300 mg toutes les 4 semaines, associé à du méthotrexate 15 mg/sem dès l’inclusion, ou vers une stratégie classique en Step-up débutant par méthotrexate (15 mg puis 25 mg), avec escalade selon la pratique consensuelle si la cible thérapeutique n’est pas atteinte. La supériorité du traitement biologique d’emblée n’est pas démontrée à 6 mois : un ACR50 est observé chez 42 % des patients (25/60) dans le bras sécukinumab versus 21/60 (35 %) en standard (RR 1,19 ; IC à 95 % 0,75–1,88 ; p=0,45), ne validant pas l’hypothèse de supériorité.
Accélération du traitement et moindre « fardeau thérapeutique »
L’absence de différence statistique à 6 mois ne résume pas la dynamique observée. Les auteurs rapportent une réponse plus rapide dans le bras anti-IL17A : à 3 mois, le taux d’ACR50 y est environ deux fois plus élevé que sous stratégie standard, suggérant un bénéfice précoce sur la symptomatologie inflammatoire. Le contrôle des manifestations extra-articulaires apparaît également mieux capturé par l’anti-IL17A, avec des réponses cutanées supérieures à toutes les évaluations et une amélioration plus nette des atteintes enthésitiques. Chez les patients ayant une dactylite initiale, de mauvais pronostic articulaire, la résolution clinique est complète à 6 mois dans le bras sécukinumab.
Sur le plan de la trajectoire thérapeutique, l’intensification du traitement est naturellement moins fréquente : à 12 mois, 58 % des patients demeurent sous leur traitement initial dans le bras sécukinumab, contre 30 % dans le bras standard, reflet d’une meilleure rétention et d’un moindre besoin de « franchir des paliers ».
Côté tolérance, les événements indésirables surviennent avec une fréquence similaire (30/60, 50 % vs 32/60, 53 %), de même que les événements graves (6/60, 10 % vs 5/60, 8 %), sans décès dans aucun groupe. L’ensemble soutient la faisabilité d’une stratégie anti-IL17A précoce dans un cadre treat-to-target, sans signal de sécurité majoré à 12 mois.
Le 1er essai randomisé, multicentrique, avec une biothérapie d’emblée
STAMP est un essai randomisé, multicentrique, ouvert, conduit dans 11 hôpitaux généraux et un centre universitaire aux Pays-Bas entre 2019 et 2023. Les patients inclus étaient des adultes, nouvellement diagnostiqués rhumatisme psoriasique et répondant aux critères CASPAR, avec au moins deux articulations tuméfiées et aucune exposition antérieure à un traitement de fond. Les deux groupes recevaient une injection intramusculaire initiale unique de méthylprednisolone 80 mg, en cohérence avec une stratégie de « bridging » courante.
La cible thérapeutique (activité minimale) était évaluée tous les 3 mois, déclenchant des escalades protocolisées : dans le bras IL-17A, switch vers anti-TNF, puis second anti-TNF, puis aprémilast ; dans le bras standard, escalade selon la pratique nationale. Le caractère ouvert, nécessaire à l’implémentation du treat-to-target, pouvait influencer certains critères rapportés par les patients, et l’absence de hiérarchisation statistique impose de lire les critères secondaires comme exploratoires lorsque le primaire est négatif. La population, quasi exclusivement d’origine néerlandaise, limite la généralisabilité à des contextes plus divers, même si la question posée et la logique de stratégie sont largement transposables.
Selon les auteurs, STAMP délivre un message pragmatique : la performance globale tient avant tout à la discipline treat-to-target, capable d’amener environ un patient sur deux à l’ACR50 à 12 mois quel que soit le point de départ. Un anti-IL17A d’emblée ne s’impose pas comme norme universelle, mais devient une option rationnelle chez des patients dont l’atteinte multidomaine est marquée, notamment au plan cutané et enthésitique, lorsque l’objectif est de réduire rapidement la charge symptomatique et le nombre d’escalades, en association avec le méthotrexate selon le contexte.
Les perspectives de recherche concernent l’impact sur le dommage structural à long terme, le coût-efficacité d’une réduction des switches, et l’identification de sous-groupes prédictifs d’un bénéfice maximal d’une stratégie biologique précoce.
