Pancréatite chronique : intérêt validé du traitement de substitution par enzymes pancréatiques

Cette méta-analyse, parue dans Gut, montre que le traitement substitutif en enzymes pancréatique améliore les pourcentages d'absorption de graisses et d'azote par rapport à l'inclusion et par rapport au placebo. Il réduit parallèlement l'excrétion de graisse fécale, l'excrétion d'azote fécal, le poids fécal et les douleurs abdominales. Ce bénéfice est obtenu sans effets indésirables significatifs.

Ce traitement substitutif pourrait être optimisé en cas de doses plus élevées, avec un revêtement entérique, lors de l'ingestion au cours d’un repas et avec la suppression de la sécrétion acide de l'estomac.

Un résultat significatif

Un total de 17 études, regroupant 511 patients souffrant de pancréatite chronique) avec une évaluation qualitative (score de Jadad), ont été inclues. Des données quantitatives ont été obtenues dans 14 études.

Le PERT améliore significativement le coefficient d'absorption des graisses par rapport au niveau de base (83,7 ± 6,0 vs 63,1 ± 15,0, p <0,00001; I2 = 89%) et par rapport au placebo (83,2 ± 5,5 vs 67,4 ± 7,0, p = 0,0001; I2 = 86%).

Le PERT améliore également le coefficient d'absorption d'azote et il réduit l'excrétion de graisse fécale, l'excrétion d'azote fécal, le poids fécal et les douleurs abdominales, tout ceci sans effets indésirables significatifs.

Les études qui ont testé les enzymes pancréatiques à forte dose ou avec un enrobage gastro-résistant montrent une tendance à une plus grande efficacité que celles utilisant les enzymes à faible dose ou sans enrobage.

Des analyses de sous-groupes, de sensibilité et de méta-régression révèlent que la taille de l'échantillon, les critères de diagnostic de la pancréatite chronique, la conception de l'étude et la dose d'enzyme contribuent à l'hétérogénéité.

1^ère étude focalisée sur la pancréatite chronique

Les avantages du traitement substitutif en enzymes pancréatiques (PERT) dans la pancréatite chronique étaient scientifiquement mal établis (revue Cochrane inconclusive).

Les auteurs ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés de PERT uniquement dans l'insuffisance pancréatique exocrine de la pancréatite chronique.

Les principales bases de données ont été explorées de 1966 à 2015 inclus. Le critère principal était le coefficient d'absorption des graisses. Les effets du PERT ont été évalués par rapport au coefficient d'absorption des graisses à l'inclusion et par rapport au placebo et selon différentes doses, formulations et horaires d'administration des enzymes pancréatiques.

En pratique

L'insuffisance pancréatique exocrine dans la pancréatite chronique est largement sous-diagnostiquée et sous-traitée alors qu'il s'agit d'un problème majeur qui provoque des douleurs abdominales chroniques, des complications péri-pancréatiques, une insuffisance pancréatique exocrine (EPI), une malnutrition à long terme et un diabète.

Cette méta-analyse de bonne qualité démontre l'efficacité du traitement substitutif en enzymes pancréatique chez des malades souffrant d'insuffisance pancréatique exocrine uniquement secondaire à une pancréatites chronique. Le traitement susbstitutif augmente l'absorption des graisses et des protéines et le fait plus efficacement avec un dosage plus élevé, une galénique gastro-résistante, une administration au cours des repas et une suppression concomitante des acides gastriques.

D'autres études de suivi indiquent que le PERT augmente les paramètres nutritionnels sériques, améliore les symptômes gastro-intestinaux et la qualité de vie sans aucun effet indésirable important.

Même si aucun de ces résultats n'est nouveau, la méta-analyse fournit un niveau de preuve plus élevé puisque seules les données de niveau 1 sont utilisées pour l'analyse quantitative de l'absorption des graisses (n=14 essais randomisés contrôlés). De plus l'analyse se limite uniquement aux insuffisances pancréatiques exocrines secondaires à une pancréatite chronique et ne s’occupe pas du PERT dans d'autres maladies pancréatiques.