Adénocarcinome pancréatique localement avancé : quelle place du FOLFIRINOX modifié versus gemcitabine ?

Les cancers du pancréas localement avancés non résécables (LAPC) représentent environ 30% des cancers du pancréas au diagnostic. La gemcitabine restait jusqu’alors le traitement de référence depuis l’étude princeps de Burris qui incluait des tumeurs métastatiques ou localement avancées.

A l’ESMO 2022, ont été présentés par le Pr Michel Ducreux les résultats de l’essai de phase III français PRODIGE 29-NEOPAN, qui avait pour objectif de démontrer que le FOLFIRINOX modifié (mFOLFIRINOX) améliorait le pronostic des LAPC.

Une amélioration de la SSP sous mFOLFIRINOX mais pas d'impact sur la survie globale

Cette étude a randomisé 171 patients entre un traitement de première ligne par gemcitabine (n =86) ou mFOLFIRINOX (n=85) pendant 6 mois, avec, en cas de contrôle tumoral, une prise en charge laissée au choix de l’investigateur (pause, chimiothérapie d’entretien, radio(chimio)thérapie, chirurgie).

L’étude a atteint son objectif principal en montrant, après un suivi médian de 41 mois, une amélioration significative de la survie sans progression dans le bras mFOLFIRINOX (9,7 mois vs 7,5 mois ; p=0,03). Il n’y avait toutefois pas de bénéfice en termes de survie globale (15,1 vs 15,6 mois ; p=0,5). Le taux de résection pancréatique secondaire était, quant à lui, très faible et similaire (entre 3 et 4%) dans les 2 bras. Les données de réponse et de qualité de vie n’ont pas été présentées.

Conclusion et perspectives

Au total, cette étude positive positionne le mFOLFIRINOX comme une option thérapeutique dans les LAPC. Le taux de résection très faible sous mFOLFIRINOX, en contradiction avec les séries chirurgicales rétrospectives qui incluaient également des patients « borderline », doit sûrement pondérer les projets chirurgicaux ambitieux dès le stade de la RCP dans les cancers du pancréas localement avancés avec atteintes vasculaires multiples.

Une des hypothèses toutefois de ce taux de résection faible, est que l’essai NEOPAN incluait des patients avec des maladies probablement plus évoluées. En effet, il était proposé dans cet essai une randomisation entre mFOLFIRINOX et le standard international gemcitabine, moins plébiscité par les cliniciens sur la base de résultats rétrospectifs montrant des taux de réponses plus faibles sous gemcitabine, dans des populations mixtes associant tumeurs borderline et localement avancées.

Par ailleurs, l’absence de bénéfice en survie globale pourrait s’expliquer, en partie, par le recours fréquent en 2^èmeligne à du FOLFIRINOX démontré efficace sur la maladie métastatique, dans le bras gemcitabine.