Cancer du sein : quel traitement en cas de crise viscérale ?

De manière ancestrale et relativement empirique, jusqu’à maintenant, la prise en charge des cancers du sein RH^pos, HER2^neg, métastatiques, présentant une maladie agressive (nombreuses métastases viscérales, majoritairement hépatiques et/ou pulmonaires, symptomatiques), rapidement évolutive, ou même en crise viscérale, consistait, le plus souvent, en une chimiothérapie voir une poly-chimiothérapie première.

Ceci était fait dans l’objectif d’une réponse rapide, clinique et morphologique, et dans la crainte d’un emballement tumoral en l’absence de contrôle immédiat, contre-indiquant par la suite tout traitement futur. Avec l’arrivée des inhibiteurs de CDK4/6, ce dogme est remis en question, notamment sur les données de taux de réponse. Pour la première fois, une étude s’est intéressée à cette stratégie thérapeutique et a comparé un traitement d’association de CDK4/6-hormonothérapie à une chimiothérapie.

Le choix d’un doublet de chimiothérapie

Présentée oralement lors du congrès du SABCS 2022 par Lu Y-S, l’étude de phase II, Right Choice, comparant chez les patientes non ou pré-ménopausée, présentant un cancer du sein RH^pos, HER2^neg, métastatique agressif, symptomatique, rapidement progressif et/ou en crise viscérale, démontre un bénéfice en survie sans progression d’environ 1 an pour l’association CDK4/6-hormonothérapie comparativement à une chimiothérapie.

En pratique, entre Février 2019 et Novembre 2021, 222 patientes non ménopausées ou en pré-ménopause, présentant un cancer du sein RH^pos, HER2^neg, en évolution métastatique ou d’emblée métastatique, agressif, défini par une atteinte viscérale symptomatique, et/ou rapidement évolutif et/ou en crise viscérale, non encore traitées pour la maladie au stade avancé, ont été randomisées selon un schéma 1:1.

Ainsi, on retrouve 112 patientes dans le bras ribociclib-inhibiteur d’aromatase et gosereline et 110 dans le bras de doublet de chimiothérapie, au choix de l’investigateur, parmi docetaxel-capecitabine, paclitaxel-gemcitabine, capecitabine-vinorelbine. Les patientes étaient stratifiées en fonction de la présence ou non de métastases hépatiques et du délai d’évolution métastatique par rapport à la prise en charge de la maladie localisée (<2 vs ≥2 ans). Le critère de jugement principal était la survie sans progression, et les critères de jugements secondaires le taux de réponse objective ainsi que la tolérance.

Un large gain de PFS pour les inhibiteurs de cyclines

La population concernée, homogène dans les 2 groupes, avait un âge médian de 43,5 ans. Parmi elles, 65% des patientes présentaient une maladie d’emblée métastatique, naïves de tout traitement, avec une atteinte hépatique et pulmonaire dans respectivement 51% et 54% des cas. La crise viscérale concernait 52% des patientes, 67,6% présentaient une atteinte métastatique symptomatique et 18,5% une maladie rapidement évolutive. Après une médiane de suivi de 24 mois, la médiane de survie sans progression était de 24,0 mois dans le bras Ribociclib et 12,3 mois dans le bras chimiothérapie (HR : 0.54 ; IC_95% : 0,36-0,79 ; p = 0,0007), soit un doublement de PFS.

Les données de survie globale sont pour le moment immatures. En revanche, les taux de réponses objectives sont similaires dans les 2 groupes, 65,2% et 60% respectivement. Concernant la tolérance, et comme attendu, plus d’effets secondaires graves attendus ont été observés dans le bras chimiothérapie (8%) que dans le bras ribociclib (1,8%), avec nécessité de réduire les doses chez 46% et 27,7% des patientes respectivement. La durée médiane d’exposition au traitement était de 15 mois dans le bras ribociclib contre 8,6 mois dans le bras chimiothérapie.

Cette étude rassure concernant l’utilisation des inhibiteurs de cycline dans cette indication, avec un bénéfice réel en survie sans progression et surtout une facilité d’utilisation et de tolérance, rendant le maintien de la dose intensité optimale.