Adénocarcinome du pancréas : TEP FAPI une imagerie moléculaire du stroma tumoral

Le stroma tumoral a un profil cellulaire spécifique et joue un rôle déterminant dans la progression des cancers, en particulier pour l’adénocarcinome du pancréas. La TEP aux inhibiteurs de la protéine d'activation des fibroblastes (TEP FAPI) cible les fibroblastes associés au cancer situés dans le micro-environnement tumoral. Les premières observations de la TEP FAPI pour l’adénocarcinome du pancréas font espérer une optimisation du staging et des perspectives radiothéranostiques

Le bilan d’imagerie conventionnel de l’adénocarcinome du pancréas comprend le scanner multiphase, l’IRM hépatique et l’échoendoscopie. Contrairement à bien d’autres cancers, l’imagerie moléculaire par TEP au FDG n’a pas trouvé sa place dans la prise en charge de ce cancer souvent prise en défaut par le caractère parfois pauci-cellulaire ou mucineux de l’adénocarcinome du pancréas, et par une confusion fréquente avec des activités inflammatoires ou réactionnelles. Elle est également de réalisation délicate ou non optimale en cas de diabète secondaire mal équilibré.

La TEP FAPI a été comparée à la TEP FDG et étudiée chez l’Homme dans 28 histologies tumorales différentes. Outre l’avantage de ne pas nécessiter un contrôle de la glycémie, la TEP FAPI a confirmé son intérêt pour de nombreux cancers avec des meilleurs rapports signal tumoral/environnement que la TEP FDG.

 La spécificité du micro-environnement tumoral et son implication dans la croissance et la propagation du cancer est reconnue, en particulier concernant l’adénocarcinome du pancréas où le stroma tumoral représente près de 90% de la tumeur. Dans cette histologie, les premières images cliniques de la TEP FAPI ciblant les fibroblastes associés au cancer ont été prometteuses. En plus d’une fixation très satisfaisante des sites néoplasiques, les fixations fonctionnelles notamment hépatique sont très faibles.

 Intérêts et limites de la TEP FAI

             Il n’y pas encore d’étude comparative sur l’apport de la TEP FAPI par rapport au bilan conventionnel des adénocarcinomes du pancréas, mais il existe une première étude récente comparant la classification TNM par la TEP FAPI à celle faite par le scanner avec injection de produit de contraste sur une cohorte rétrospective de 19 patients. Dans cette étude la TEP FAPI a changé la classification TNM pour 10 patients sur les 19. Ce changement de classification concernait surtout les récidives (8 sur 12 récidives d’adénocarcinome pancréatique).

 La pancréatite constitue une limite à la spécificité de la TEP FAPI. En effet des hyperfixations pancréatiques en TEP FAPI hors primitif ont été attribuées à des pancréatites dont l’aspect TEP était cependant moins intense que le primitif (SUVmax 7,5 +/- 3,5 pour la pancréatite versus SUVmax 15,6 +/- 5,8 pour le primitif), plus diffuse et homogène, avec la particularité de diminuer sur une acquisition TEP additionnelle plus tardive alors que l’hyperfixation du primitif avait tendance à se majorer. Malgré ces différences de fixation entre les adénocarcinomes du pancréas et les pancréatites, la distinction peut parfois être plus difficile.

Compte tenu de la faible fixation physiologique à la TEP FAPI de l’ensemble des organes, une approche thérapeutique par radiothérapie interne vectorisée (RIV) a été envisagée et les premiers radiopharmaceutiques thérapeutiques sont actuellement en phase pré clinique avec le 177Lu-FAPI et le 225Ac-FAPI (respectivement au Lutécium 177 – déjà utilisé dans le LUTATHERA®- et à l’Actinium 225 ce dernier plus intéressant car présentant un transfert d’énergie près de 500 fois supérieur).

Perspectives et conclusions 

            La TEP FAPI donne l’imagerie du micro-environnement tumoral. Elle semble prometteuse en particulier pour l’adénocarcinome du pancréas où la TEP FDG est limitée. En plus d’un apport dans le staging tumoral, elle pourrait servir d’imagerie de sélection des patients candidats à une RIV ciblant le stroma tumoral.