Syndrome de Cyriax : des douleurs pseudo-abdominales du grill costal antéro-inférieur

Le « syndrome de la côte glissante », ou syndrome de Cyriax, est une subluxation des dernières vraies côtes qui peut être responsable de douleur pseudo-digestives d’un des hypochondres avec, à la clé, un retard diagnostic fréquent.

Le syndrome de Cyriax, ou syndrome de la côte glissante (« slipping rib »), est une affection mal connue des cliniciens et décrite pour la première fois en 1919 par Cyriax, un chirurgien orthopédiste anglais.

Il s’agit d’une douleur qui siège au niveau du bord antéro-inférieur d’un des côtés de la cage thoracique (8e, 9e ou 10e côtes), déclenchée lors de l'exécution de mouvements des membres supérieurs, d’une toux, d'un éternuement ou d’une antéflexion du tronc. Un claquement est parfois ressenti par le patient, lorsque le cartilage luxé reprend sa place.

Il s’agit d’une douleur initialement aiguë, qui peut devenir chronique en cas de retard diagnostique. Lors du diagnostic, elle évolue souvent depuis plusieurs mois, entre 6 et 40 mois selon les séries. D’autres appellations sont en usage : côte claquante (« clicking rib »), syndrome de l’extrémité costale (« rib tip syndrome ») ou encore syndrome de la côte douloureuse (« painful rib syndrome »).

Une compression dynamique d’un nerf intercostal

La douleur est liée à une compression ou une irritation d’un nerf intercostal secondaire à une subluxation d’une des dernières vraies côtes (8e, 9e ou 10e) par rapport au cartilage des extrémités antérieures. Les cartilages costaux des 7 premières côtes s'articulent directement avec le sternum alors que pour les 3 dernières vraies côtes (8e, 9e ou 10e), ce cartilage costal s'articule avec le cartilage costal du dessus. Des déficiences du cartilage costal des côtes 8 à 10 permettraient un mouvement accru des côtes et leur déplacement vers le haut, ce qui coince les tissus mous sous la côte supérieure, dont le nerf intercostal (7e, 8e et 9e nerf intercostal), à l'origine d’une douleur abdominale projettée au dessus de l'ombilic et dans l'hypochondre (les nerfs intercostaux 7 à 9 innervent l’abdomen au-dessus de l’ombilic (T10 qui n'est pas concerné par le Cyriax, innerve l’ombilic).

La plupart des données épidémiologiques dont nous disposons sont contradictoires et surtout anecdotiques, mais l’incidence de ce syndrome lors d’une consultation pour douleurs abdominales chroniques serait de 1 à 1,5% dans les séries. Il existerait un sex-ratio de 2 à 3 en faveur des femmes et avec un âge de survenue plutôt autour de la cinquantaine. Un traumatisme direct serait trouvé dans 7 cas sur 10 et indirect dans 2 cas sur 10.

Une douleur basi-thoracique

La douleur se manifeste par l'apparition soudaine d'une douleur qui peut être localisée, irradiée entre la xyphoïde et l'ombillic, ou viscérale diffuse. Plus typiquement, la douleur est basi-thoracique, semblable à celle d'un coup de couteau, irradiant en ceinture, avec un caractère mécanique net au départ. La douleur est typiquement déclenchée par les mouvements du tronc en avant et les efforts, notamment une inspiration profonde, une manœuvre de Valsalva ou la toux. Elle est souvent soulagée par des positions qui déchargent le nerf touché. L’atteinte est le plus souvent unilatérale à droite (70% des cas) et localisée à la dixième côte.

Les facteurs déclenchants incluent les traumatismes et les activités sportives de haute intensité. Le traumatisme peut en effet être direct (coup de poing, chute, accident de la voie publique) ou indirect (traction sur les muscles intercostaux et abdominaux, notamment lors de certains sports comme la gymnastique, le golf, ou le tennis), ou la douleur peut survenir à la suite de microtraumatismes répétés.

Un diagnostic clinique et échographique

Le diagnostic est clinique, et peut être aidé par l'échographie dynamique qui objective la subluxation vers le haut de la côte par rapport au cartilage, lors d'un effort de Valsalva ou, sur le malade en position couchée sur le dos, les muscles abdominaux détendus, le clinicien placant ses doigts sous le rebord inférieur de la cage thoracique et tirant doucement vers le haut et l'extérieur, ce qui a pour conséquence de luxer la côte et pincer le nerf. Une douleur et une sensation de click ou de claquement des côtes et du cartilage concernés indiquent un test positif.

Cet examen serait quasi pathognomonique du syndrome de Cyriax ce qui a fait proposer une triade diagnostique : douleur basi-thoracique unilatérale (ou épigastrique), point douloureux exquis du rebord costal et reproduction de la douleur par la manœuvre du crochetage.

Le syndrome de Cyriax pouvant évoquer de nombreuses affections thoraciques, abdominales et/ou viscérales (les nerfs intercostaux C7 à C9 innervent la paroi abdominale entre la xyphoïde (T6T7) et l'ombilic (T10), il est fréquemment à l’origine d’une longue errance diagnostique. Dans un tiers des cas les douleurs peuvent être étiquetées d’origine psychogène et peuvent même conduire à une évaluation psychologique.

Parmi les diagnostics différentiels pariétaux, on retrouve les fractures de côtes, le syndrome de Tietze (inflammation douloureuse des articulations chondrocostales mais qui touche plutôt les articulations chondrocostales supérieures), la xyphoïdalgie (douleur sternale déclenchée par les mouvements, reproduite par la pression sur l’appendice xiphoïde) et la compression des nerfs cutanés abdominaux dans leur trajet dans la gaine fibreuse du muscle grand droit.

Performance de l’échographie dynamique

Des progrès ont été réalisés dans le diagnostic du syndrome de la côte glissante grâce à l'échographie dynamique.

En plus de la radiographie du gril costal, l'échographie standard peut identifier les anomalies de l'anatomie des côtes et du cartilage, ainsi que le gonflement des tissus mous. Peu répandue du fait de la faible fréquence du syndrome de Cyriax, l’échographie dynamique avec un opérateur entraîné permettra la visualisation de la mobilité anormale de la côte avec subluxation lors de la contraction d'une manœuvre de Valsalva ou de la manœuvre du crochetage. Le test est positif si la côte affectée se déplace vers le haut et recouvre la côte située au-dessus d'elle.

L'échographie peut s'accompagner d'une infiltration de xylocaïne au niveau de la luxation et en regard du nerf qui constitue un test diagnostic si elle supprime la douleur. Outre le diagnostic, l'échographie peut fournir au chirurgien des données morphologiques et des informations sur les autres côtes à risque, ce qui facilite la planification opératoire.

Traitement en évolution

L’attitude thérapeutique est loin d’être codifiée. La plupart des auteurs conseillent de traiter en fonction de l’intensité des douleurs.

Dans les douleurs modérées, il est conseillé le port d’un demi-bandage élastique pendant 1 à 2 semaines, associé à des antalgiques per os, des AINS, les manipulations ostéopathiques, ainsi qu’un soutien psychologique. Les injections de toxine botulique ont été tentées pour relacher le muscle intercostal de l'espace concerné.

Dans les douleurs vives, l’infiltration locale de corticoïdes plus ou moins associée à de la lidocaïne à 1% fait céder immédiatement la douleur et peut permettre le diagnostic. Cependant, la guérison peut nécessiter plusieurs infiltrations (1 à 6). L’amélioration de la douleur sur le long terme est variable. L'infiltration de corticoïde peut être réalisée au mieux sous échographie.

L’échec du traitement médical peut conduire au traitement chirurgical qui consiste classiquement en la résection des derniers centimètres de la côte luxée. Ce traitement radical, bien que rarement réalisé, semble avoir une efficacité proche de 100%. Mais la stabilisation des côtes est une option désormais émergente pour les symptômes de Cyriax récurrents.

Une meilleure connaissance du syndrome de Cyriax pourrait éviter nombre de retards diagnostiques, devant une douleur abdominale chronique des hypochondres ou de l’ombilic.

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