Insuffisance cardiaque : sténose coronaire et dysfonction microvasculaire fréquentes en cas de fraction d’éjection préservée

L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire préservée est une entité hétérogène, de physiopathologie multifactorielle et incomplètement élucidée.  

Les travaux d’une équipe du Royaume-Uni, publiés dans JAMA Cardiology apportent un éclairage intéressant en soulignant la fréquence d’une atteinte coronaire méconnue et, en l’absence de sténose coronaire, d’une dysfonction microvasculaire non endothélium dépendante.

Sténose coronaire dans la moitié des cas

Ce travail multicentrique prospectif porte sur 106 patients consécutifs ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire préservée et hospitalisés. Ces malades ont eu, en l’absence de contre-indications, une angiographie coronaire avec mesures du flux et de la réserve coronaire, de l’indice de résistance microcirculatoire suivies d’un test de vasoréactivité coronaire, et d’une IRM de stress.

Sur les 75 patients ayant finalement eu une angiographie coronaire, 51% ont une sténose coronaire, dont la moitié n’avait pas d’antécédent connu de maladie coronaire. Une dysfonction microvasculaire coronaire, indépendante de l’endothélium, a été identifiée chez les deux tiers des patients (41/62) ayant pu avoir cette évaluation. Une dysfonction endothéliale a été mise en évidence chez un quart patients (10/41) ayant eu un test de vasoréactivité coronaire.

Au total, les explorations permettent de mettre en évidence une dysfonction microvasculaire dans 85 % des cas et chez 81% des patients n’ayant pas de sténose coronaire.

Anomalies à l’IRM de stress

L’IRM objective fréquemment des anomalies : baisse de la réserve de perfusion dans 71% des cas, défaut de perfusion myocardique dans 30 % des cas, rehaussement tardif après injection de gadolinium dans 27% des cas et stigmates de fibrose myocardique dans 42 % des cas. Au total, plus d’un quart des patients avaient à l’évidence fait un infarctus du myocarde, dont 17% de ceux sans antécédent clinique connu.  

Les auteurs précisent que le pronostic évolutif a été moins bon chez les patients qui avaient une sténose coronaire : 74% d’événements au cours du suivi de 18 mois, vs 46% chez les patients sans sténose coronaire.

De potentielles cibles thérapeutiques

Ainsi, la très grande majorité de ces patients hospitalisés pour une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire préservée (91%) ont soit une sténose coronaire, soit une dysfonction coronaire microvasculaire, autant d’atteintes qui constituent de potentielles cibles dans une pathologie en relatif désert thérapeutique.

Et malgré ses limites - biais de sélection, 22% des patients n’ont pas eu de coronarographie ou d’IRM cardiaque -, cette étude pointe du doigt l’importance de la recherche d’un sténose coronaire et/ou d’une dysfonction de la microcirculation chez les patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire préservée, estime Viviany R. Taqueti dans l’éditorial qui accompagne la publication.   

Il reste toutefois à préciser le type d’explorations qui pourraient être pratiquées de façon plus large, et leur impact sur le pronostic à terme.