Cancer du poumon : plus de doute sur l'intérêt du scanner dans le dépistage des patients à risque

L'essai NELSON, mené au Pays Bas et en Belgique, confirme une nette diminution de la mortalité par cancer du poumon grâce au dépistage systématique de la population à risque par tomodensitométrie basse dose.

Le groupe dépisté a un taux de décès inférieur de 24% par rapport au groupe témoin sur une durée de suivi de 10 ans. Le dépistage consiste en la réalisation de 3 scanners basse dose effectués à 1 an, 3 ans et 5,5 ans de suivi. Le scanner est considéré positif en cas de volume du nodule supérieur à 500 mm³ ou de temps de doublement du nodule de moins de 400 jours.

L'étude publiée dans le New England Journal of Medicine a inclus 15 792 personnes dont 84 % d'hommes (analyse principale) âgés de 50 à 75 ans avec de lourds antécédents de tabagisme, en moyenne 40 paquets années.

Intérêt du dépistage majoré dans la population féminine

Le bénéfice du dépistage mis en évidence par l'étude est encore plus élevé dans la population féminine (sous-analyse chez 2594 femmes) avec une diminution de plus de 33% des décès par cancer pulmonaire dans le groupe dépisté.

Dans l'ensemble de la population étudiée, le sur-diagnostic est estimé à moins de 10%, bien inférieur donc au nombre de vies sauvées par le dépistage.

Complémentarité des résultats avec l'étude américaine National Lung Screening Trial (NLST).
Cette étude randomisée, de grande ampleur, avec une méthodologie adaptée à l'objectif, donne un bon niveau de preuve aux résultats. La validité externe de l'étude est renforcée par la similitude des résultats de l'étude historique américaine NLST qui avait montré une réduction de 20% des décès grâce au dépistage.

Une bonne valeur prédictive

Pour les nodules, la radiographie n’est pas très performante car elle est à la fois trop sensible et pas assez spécifique. Si on explore tous les nodules découverts en radiographie, il va y avoir un phénomène de sur-exploration et de sur-traitement avec une iatrogénie secondaire inévitable. Dans cette étude, le scanner est plus performant et le risque d’excès de diagnostic est inférieur à 10%.

A l’inverse, il y a un risque de ne pas traiter ce qui est un cancer sur une dépistage radiographique, car un nodule met beaucoup de temps à grossir en 2 dimensions, alors qu’un scanner itératif mesure un volume, ce qui objective plus rapidement des changements plus modestes et permet de traiter à temps. Dans cette étude, le délai entre 2 scanner en cas de doute a même été porté à 2 ans, contre 1 an dans l’étude NLST, sans baisse apparente de l’efficacité. Il n’y a, par ailleurs, qu’un faible taux de scanners itératifs au final.

A quand le dépistage en France ?

Les résultats de cette étude européenne, qui sont complémentaires de ceux de l'étude NLST, ne laissent plus de doute quant à l'efficacité sur la mortalité des cancers pulmonaires et au ratio coût-efficacité du dépistage par tomodensitométrie faible dose dans une population à risque. Ce type de dépistage est déjà en place aux USA.

Il ne reste désormais qu’à définir avec précision la population ciblée et la fréquence de dépistage en prenant en compte le rapport coût efficacité que chaque pays doit définir. Espérons ensuite que ces résultats inciteront les pouvoirs publics à généraliser le dépistage.