BPCO : confirmation de la baisse des exacerbations avec la trithérapie inhalée fixe par rapport à la bithérapie

Par trithérapie il faut entendre l'association d’un glucocorticoïde inhalé à un LABA (agoniste béta 2), et un LAMA (antagoniste muscarinique), tous 2 à longue durée d’action. Cette triple association est recommandée par la GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung) pour les patients BPCO non équilibrés par les traitements classiques, ou encore pour ceux à risque d’exacerbations fréquentes ou sévères. Mais ces associations nécessitent plusieurs prises par jour. Récemment l’apparition d’inhalateur unique contenant une trithérapie fixe combinée, laisse supposer, au-delà de son efficacité, une meilleure observance au traitement.

Mais l’évaluation de son intérêt, en comparaison avec la bithérapie, chez des sujets faisant de nombreuses exacerbations, restait controversé. C’est l’objectif de l’étude IMPACT pour  « Informing the Pathway of COPD Treatment » qui vient d’être publiée dans le NEJM.

Près de 10 400 patients de 37 pays

Impact est une étude multicentrique (37 pays), de phase III, randomisée, double aveugle, avec des groupes parallèles. 10 355 patients d'âge moyen 65,3 ans, ont été inclus. Soit leur FEV1 était < 50% et ils avaient eu une exacerbation moyenne ou sévère dans l’année précédente. Soit leur FEV 1 était entre 50 et 80%, mais ils avaient eu 2 exacerbations moyennes ou 1 sévère dans l’année précédente.

Pendant 52 semaines, 4151 patients ont reçu un traitement basé sur une combinaison une fois par jour d’un corticoïde inhalé (fluticasone fuorate) à la dose de 100 microgr, d'un LAMA (umeclidinium) à la dose de 62,5 microgr et d’un LABA (vilanterol) à la dose de 25 microgr.  Ce traitement a été comparé à 2 bithérapies différentes : fluticasone fuorate (100 micro gr) - vilanterol (25 micro gr) chez 4134)et à  umeclidinium-vilanterol à la dose respective de  62,5 microgr et 25 microgr chez 2070 patients.
Le critère principal est le taux annuel d’exacerbations modérées à sévères pendant ces traitements.

Supériorité significative de la trithérapie 

Dans le groupe trithérapie, le taux d’exacerbations modérées ou sévères est significativement plus bas que dans les 2 autres groupes. En effet le taux d’exacerbations est de 0,91 par an pour la trithérapie; il est de 1,07 avec fluticasone fuorate-vilanterol d'où le RR avec trithérapie à 0,85,  15% difference; P<0.001) . Le taux d’exacerbations est de 1,21  umeclidinium–vilanterol (rate ratio avec trithérapie 0.75;  25% difference; P<0.001)
Le taux annuel des exacerbations nécessitant une hospitalisation a été de 0,13 avc la trithérapie et de 0,19 avec umeclidinium-vilanterol ( RR 0,66, soit 34% de différence).
Il y a eu un plus grand nombre de pneumonies dans le groupe corticoïdes inhalés que dans le grpe umeclidinium-vilanterol.
Et le risque de diagnostic clinique de pneumonie a été significativement supérieur avec la trithérapie qu’avec umeclidinium-vilanterol. 

Au total les auteurs concluent que la trithérapie inhalée fixe une fois par jour, est associée à un taux inférieur d’exacerbation de BPCO, à une meuilleure fonction pulmonaire et à une meilleure qualité de vie comparé aux bithérapies. Et ceci indépendemment des taux d’éosinophiles à l’entrée dans l’étude.