Assurance-Maladie/ Complémentaires Santé
Surtout pas de grande réforme de la santé... pour l'instant ! !
Un rapport d'experts commandé par le gouvernement suggère une prise en charge intégrale par les complémentaires des frais d'optique et d'audition ainsi que des transports sanitaires. Les grandes réformes sont écartées alors que plane une menace existentielle selon les auteurs sur le système de protection sociale français.
- encrier Vanves, France/istock
Le débat sur la politique de santé en vue des présidentielles est enfin lancé. Le rapport remis le 23 septembre 2026 au gouvernement par Élisabeth Hubert, Nicolas Bouzou, Stéphane Junique et Franck Von Lennep est la première contribution émanant d'experts et non de partis politiques ou de lobbys. Il ne vise pas à brosser une politique globale. Mais s'attache plutôt à renouveller l'articulation entre l'Assurance-maladie et les complémentaires sociale. Les grande réformes sont d'emblée écartées; la privatisation de l'AMO, jugée incompatible avec l'attachement des Français au modèle de Sécurité sociale ; la « Grande Sécurité sociale », extension généralisée de la couverture par l'AMO, qualifiée d'inadaptée aux enjeux de soutenabilité financière. Sans surprise puisque l'un des auteurs est à la tête de VIV.
C'est un scénario de décroisement partiel du panier de soins qui est finalement retenu, seul jugé compatible avec une clarification progressive du rôle des acteurs.
Un déficit de 17,7 milliards en 2029
Pourtant, le rapport remis le 23 septembre 2026 au gouvernement part d'un constat présenté comme existentiel. Le déficit de l'Assurance maladie obligatoire (AMO), déjà de 15,9 milliards d'euros en 2025, pourrait atteindre 17,7 milliards en 2029 sous l'effet conjugué du vieillissement de la population, de la progression des maladies chroniques et du coût des innovations thérapeutiques majeures. Les auteurs soulignent d'emblée que la clarification de l'articulation entre AMO et assurance maladie complémentaire (AMC) ne saurait, à elle seule, constituer une réponse à cette trajectoire, en l'absence d'une stratégie de santé pluriannuelle assortie d'un plan de financement et d'une règle prohibant toute dépense supérieure au produit des recettes.
En attendant, le diagnostic dresse le portrait d'un système protecteur mais fragilisé. Le reste à charge des ménages français, à 10,2 % de la consommation de soins contre 14,8 % en moyenne européenne, reste parmi les plus bas d'Europe, porté par la montée en charge de l'AMO plutôt que par les organismes complémentaires (OC), dont la part se limite à 12,8 % de la dépense de santé, avec une forte hétérogénéité sectorielle : 3,8 % à l'hôpital, 14,8 % en ambulatoire, mais 68,2 % pour l'optique, 50,6 % pour l'audioprothèse et 48,5 % pour le dentaire. La hausse des primes des OC (+8 % en 2024, +6 % en 2023) s'explique par l'élargissement du panier du contrat responsable, sans que les frais de gestion, stables autour de 18,8 % des cotisations, n'aient été réduits en contrepartie.
La mission pointe une gouvernance inachevée depuis la loi de 2004 instituant l'Unocam, des transferts de charges de l'AMO vers l'AMC sans trajectoire concertée, ainsi qu'une atomisation du marché assurantiel français, avec 397 organismes contre une trentaine au Royaume-Uni. Elle relève une segmentation croissante entre actifs et inactifs, au détriment des retraités modestes malgré la C2S, ainsi qu'une insuffisance structurelle des politiques de prévention et de lutte contre la fraude, faute de partage organisé des données entre AMO et AMC.
5 axes de recommandations
Les recommandations s'articulent en cinq axes. Le premier propose de rebaptiser les organismes complémentaires « organismes d'assurance santé » (ODAS) et de refonder leur gouvernance autour de trois missions : remboursement des soins, prévention en santé notamment en entreprise, et accompagnement des parcours aux côtés des professionnels de santé, au sein d'instances de concertation associant État, Assurance maladie et ODAS, avec un rôle renforcé de l'Unocam.
Le deuxième axe vise à recentrer le panier de soins sur les actes dont la validité scientifique est démontrée par une évaluation médico-économique dédiée, via la création d'un « contrat essentiel » qui remplacerait le contrat responsable et retirerait les avantages fiscaux aux garanties portant sur des prestations non validées ou de confort.
Un objectif de 2% des cotisations pour la prévention
Le troisième axe confie aux ODAS un rôle accru en prévention et en gestion du risque, avec un objectif indicatif de 2 % des cotisations consacré à la prévention, un accès élargi aux données de santé sous contrôle renforcé de la CNIL et de l'ACPR, ainsi qu'une coopération renforcée dans la lutte contre la fraude.
Un financement intégral des dépenses d'optique et d'audition
S'y ajoute un décroisement ciblé des dépenses : transfert intégral aux ODAS de l'optique (350 millions d'euros) et de l'audioprothèse (450 millions), d'une partie substantielle des transports sanitaires programmés et répétitifs (sur une enveloppe AMO de 6,4 milliards) — le transfert étant conçu de façon échelonnée, en commençant par les transports programmés ponctuels, puis les transports liés aux séances répétitives, et enfin les transports de patients dialysés —,Les organismes complémentaires en deviendraient les payeurs exclusifs, cette bascule s'inscrivant dans une enveloppe totale d'environ 5 milliards d'euros transférés de l'AMO vers les complémentaires, transports sanitaires inclus. Selon les experts, cette charge nouvelle pourrait être compensée par un allègement de la taxe de solidarité additionnelle (TSA) acquittée par les organismes complémentaires, laquelle représente aujourd'hui un peu plus de 6 milliards d'euros par an.
Interrogée à ce sujet, la ministre de la Santé Stéphanie Rist a estimé que cette piste pouvait avoir du sens, sous réserve qu'elle n'entrave pas l'accès aux soins, tout en la rattachant au débat plus large sur le financement de la protection sociale attendu lors de la présidentielle, plutôt qu'au projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2027. Une réflexion sur le transfert aux employeurs d'une part accrue des indemnités journalières des arrêts courts, mesure non chiffrée par la mission est suggérée. Eelle serait justifiée par l'incitation qu'elle créerait pour les entreprises, à travers les cotisations partagées avec les salariés, à renforcer leurs actions de prévention et de maîtrise de l'absentéisme.
Franchises optionnelles et bonus prévention
Le quatrième axe entend donner aux ODAS davantage de marges de manœuvre, avec la possibilité de franchises optionnelles et de bonus prévention, tout en généralisant la couverture prévoyance à l'ensemble des salariés. En contrepartie de cette souplesse accrue, le périmètre du « contrat essentiel » resterait strictement borné : cures thermales, médecines douces et médicaments à faible service médical rendu en seraient exclus, sauf à figurer dans une offre hors contrat essentiel non soutenue fiscalement. La mission recommande par ailleurs la création, par les organismes complémentaires eux-mêmes, d'un fonds de mutualisation entre actifs et retraités modestes, afin d'atténuer les effets de la segmentation du marché sur les cotisations de ces derniers, la piste d'une C2S seniors étant envisagée à défaut d'accord de place.
Optimiser la lisibilité du système
Le cinquième axe, enfin, porte sur la lisibilité du système : simplification du reste à charge hospitalier, généralisation du tiers payant, déploiement de ROC, et renforcement, pour les ODAS, de l'information des assurés sur leurs frais de gestion — chiffrés à 8,8 milliards d'euros en 2024, soit 18,8 % des cotisations.
Bien sûr, comme le reconnaissent les auteurs, ces mesures ne permettront pas de préserver la pérennité du système de protection sociale français. On attend la suite...
