pneumologie
Aspergillose invasive en hématologie : un diagnostic précoce et un nouveau traitement antifongique
Le pronostic des aspergilloses invasives chez les patients d'hématologie reste sombre malgré les nouveaux traitements antifungiques. Le diagnostic précoce, notamment chez les sujets à risque et le suivi des marqueurs biologiques ont un intérêt fondamental. D’après un entretien avec Frédéric RIVIERE.
Une étude, dont les résultats sont parus en février 2026 Mycopathologica, a évalué les caractéristiques cliniques et pronostiques des infections fongiques invasives notamment aspergillaire en contexte d’immunodépression sévère (hémopathies malignes, contexte de post-greffe). Il s’agit d’une étude américaine rétrospective monocentrique reprenant les données sur une période de 6 ans (2015-2020) de 62 patients. Les critères d’inclusion étaient la présence d’une aspergillose pulmonaire prouvée ou probable. Les patients étaient traités par la nouvelle forme galénique du posaconazole, assurant une meilleure biodisponibilité ou par isavuconazole.
Un diagnostic précoce pour un traitement adapté rapide
Le docteur Frédéric RIVIERE, praticien hospitalier dans le service de Pneumologie du Centre Hospitalier Universitaire de Caen, explique que les résultats confirment que pour la part des diagnostics obtenus grâce au dosage de l’antigène anti-galactomanane sanguin (AGAS) et dans le LBA, la rareté d’obtention d’une diagnostic d’espèce est importante, ce qui peut être un problème thérapeutique car les patients d’hématologie bénéficient d’une prophylaxie antifongique, avec des dosages adaptés. Ils sont potentiellement à risque d’infection fongique invasive non aspergillaire ou non fumigatus donc avec une résistance primaire aux azolés ou à une espèce étant devenue résistante aux azolés. Frédéric RIVIERE précise que la généralisation des techniques non invasives devrait permettre l’obtention d’un diagnostic plus précoce par prélèvement sanguin ou lavage broncho alvéolaire, qui doit être réalisé précocement lors de la suspicion diagnostique ou en présence d’anomalie au TDM compatible. L’objectif est d’optimiser le rendement diagnostique, du fait de la bonne sensibilité de la PCR et de l’AGAS sur le LBA. Un diagnostic précoce permettant un traitement adapté et plus rapide est associé à un meilleur pronostic. La fibroscopie garde donc une place importante notamment par la sensibilité des marqueurs dans le LBA (AGAS, PCR). Elle est à faire précocement lors de la suspicion diagnostique.
Importance de la prophylaxie et du suivi par des marqueurs sanguins
Frédéric RIVIERE souligne que la mortalité de 48%, telle que décrite dans cette étude, est importante mais habituelle. La mortalité est liée au statut de la pathologie sous-jacente, le plus souvent en échappement, mais également associée à la réactivation du CMV, ce qui a également été montré pour d’autres infections fongiques comme la pneumocystose pulmonaire. Cela peut être soit le reflet de la profondeur de la pathologie soit une co-infection, avec un impact indépendant sur le pronostic Frédéric RIVIERE ajoute que. le suivi des dosages thérapeutiques est indispensable en prophylaxie afin d’avoir une bonne couverture, la modification de la galénique notamment du posaconazole ayant permis une nette amélioration de la biodisponibilité de la molécule. Un suivi précoce des marqueurs sanguins (PCR mais surtout AGAS) est également un bon marqueur pronostique positif si il y a négativation dans les deux semaines après l’instauration du traitement. Il précise également que l’émergence des nouveaux traitement antifongiques arrivant sur le marché ou en développement pourrait permettre d’améliorer la diffusion au site infectieux ou avoir une action sur les résistances, mais au cours de cette étude , les nouveaux antifongiques évalués sont l’isavuconazole et la forme en comprimés du posaconazole, ce qui apporte une amélioration de la biodisponibilité et joue un rôle sur les interactions mais n’a aucune action sur le spectre.
En conclusion, il semble primordial de contrôler l’immunosuppression même si l’évaluation de cette dernière est difficile, de faire une prophylaxie pour les terrains à risque, de réaliser un screening régulier des marqueurs sanguins pour les patients à très haut risque afin de permettre un diagnostic et un traitement précoce, d’avoir le scanner thorax « facile » pour les patients à risque , d’obtenir un diagnostic d’espèce dès que possible, de traquer le CMV et le traiter spécifiquement car il est négativement associé au pronostic et enfin, de suivre les marqueurs sanguins à 14 jours , dont la négativation à ce terme est de bon pronostic.
