Un rapport pointe des finances très dégradées et appelle à des mesures fortes

"Le compte rendu d’hospitalisation » signé par l’Inspection Générale des finances et l’Inspection générale des Affaires Sociale brosse un tableau particulièrement alarmant des finances de l’hôpital public. « Accumulation des déficits », « vétusté des infrastructures hospitalières », « gravité de la situation financière et la fragilité de certaines situations, y compris sur le plan des ressources humaines », les mots de ce rapport appellent sinon à la mobilisation générale du moins à une prise de conscience de la situation de tous les acteurs.  La détérioration des finances des établissements publics de santé française est qualifiée de profonde et sans précédent, avec un déficit estimé à près de 2,9 milliards d’euros fin 2024. L’effort qui a été consenti lors du Ségur de la santé a ainsi été complètement effacé. Cette dégradation rapide crée des tensions fortes tant sur le cycle d’exploitation que sur les capacités d’investissement des hôpitaux publics. Les facteurs explicatifs de cette situation sont multiples : un sous-financement structurel de certaines charges récentes, notamment des revalorisations salariales et de l’inflation, des modalités de financement qui n’ont pas suivi l’évolution des charges, des marges d’efficience internes insuffisamment exploitées, et une organisation territoriale de l’offre hospitalière qui ne permet pas de mutualiser efficacement les ressources et les compétences.

Les auteurs constatent également une hétérogénéité marquée des situations financières entre établissements et groupes hospitaliers de territoire (GHT). « Au sein du secteur public, les 32 CHU et les 480 centres hospitaliers généraux (CHG) concentrent les déséquilibres financiers . Depuis 2020, les CHG ont ainsi accumulé des déficits à hauteur de -4,6 Md€, contre -1,7 Md€ pour l’AP-HP et -0,8 Md€ pour les autres CHU. La dégradation tendancielle des comptes touche néanmoins progressivement tous les établissements, et tous les territoires : seuls six CHU21 et 99 CHG conserveraient une situation excédentaire en 2024, soit respectivement 19 % et 21 % des établissements de chaque catégorie. Parmi les 114 CHG de plus de 150 M€ de chiffres d’affaires, seuls quatre établissements devraient connaître une situation équilibrée ou excédentaire »

Dépenses liées aux innovations médicales: +30%

Cette diversité des performances tient à des facteurs structurels variés ainsi qu’à des différences de pratiques de gestion et de culture médico-économique. Le rapport pointe également l’envolée des dépenses liées aux innovations thérapeutiques.  Elles ont progressé de + 30 % grimpant de 13,6 Md€ en 2019 à 17,6 Md€ en 2023. Les dépenses de la liste en sus sont particulièrement visées : elles sont passées de 2,8 Md€ en 2019 à 4,7 Md€ en 2024, soit +1,8 Md€27. Si les dépenses pharmaceutiques affichent une progression de +39 % depuis 2019, ces dépenses auraient progressé, hors liste en sus, médicaments sous autorisation temporaire d'utilisation (ATU) et rétrocessions, de +19 % (+0,3 Md€) soit à un rythme annuel de +4,5 %.

Perte de marché de 1,3 point par rapport aux cliniques

Dans le même temps, la reprise d’activité après la crise sanitaire a été moins rapide que dans l’hospitalisation privée. Elle s’est traduite par une perte de parts de marché par rapport au secteur privé, évaluée par le rapport à 1,3 point.

Par ailleurs, les charges de personnel, alimentées par des phénomènes tels que le glissement-vieillesse-technicité ou l’augmentation des cotisations, devraient continuer à croître fortement jusqu’à la fin de la décennie, ce qui pèse durablement sur la soutenabilité financière.

Face à l’urgence de la situation, le rapport appelle à dépasser une logique purement comptable de réduction des coûts et à s’engager dans une transformation profonde de l’organisation hospitalière. Il propose un plan de consolidation pluriannuel du système hospitalier public visant un retour à l’équilibre financier d’ici à la fin de la décennie. Ce plan repose sur trois axes complémentaires.

Le premier est la mobilisation immédiate de toutes les marges d’efficience interne à l’échelle des établissements et des GHT, par une optimisation des processus de gestion, des fonctions financières, administratives et médico-techniques, et par une meilleure utilisation des ressources humaines et matérielles.

Le second axe appelle à engager des mesures structurelles pour repositionner stratégiquement certains établissements et réorienter leur activité vers une gradation des soins plus adaptée, notamment en développant massivement l’ambulatoire et l’hospitalisation à domicile, de manière à répondre aux besoins des populations tout en améliorant la performance médico-économique.

Le troisième axe repose sur une intégration territoriale accrue des établissements, en particulier en donnant aux GHT une capacité juridique et opérationnelle renforcée afin d’en faire de véritables groupes territoriaux. Cette transformation devrait permettre une mutualisation plus poussée des moyens et une coordination stratégique des activités au niveau des bassins de santé, en cohérence avec les agences régionales de santé et les acteurs locaux.

Le rapport insiste sur le fait que la mise en œuvre de ce plan ne peut se faire sans un mandat politique fort, à la fois national et territorial, avec des objectifs clairs négociés entre les GHT, les ARS et les élus. Il souligne la nécessité d’un diagnostic territorial partagé et d’une contractualisation des objectifs de consolidation entre les parties, assortie d’un pilotage rénové du système hospitalier public.

Enfin, des outils d’accompagnement opérationnels sont proposés pour aider les acteurs à réussir cette transformation, incluant des modalités d’accompagnement des équipes de direction, des incitations financières conditionnelles et des actions pour renforcer l’appropriation des objectifs d’efficience par l’ensemble des professionnels.

En conclusion, le rapport met en garde contre une approche exclusivement budgétaire de la crise financière actuelle des hôpitaux publics et plaide pour une réorganisation profonde de l’offre de soins autour de logiques territoriales et de groupes hospitaliers intégrés. Haut du formulaire

Mais il promet dans le même temps la fin du « quoi qu’il en coûte », et surtout de la sueur et des larmes. Les mesures à prendre seront encore plus douloureuses que celles mis en œuvre dans la décennie 2010. « Elles sont d’une toute autre gravité ».

Faut-il rappeler que les thérapies de choc se révèlent au minimum dangereuses pour le malade ?