Sténose aortique sévère : vers un élargissement des indications du TAVI

La place du remplacement aortique transcathéter en cas de sténose aortique sévère et de contre-indication chirurgicale est aujourd’hui claire. Une étude randomisée publiée dans le New England Journal of Medicine a étudié cette technique chez des patients à risque chirurgical intermédiaire, c’est-à-dire avec un risque de décès dans le mois suivant entre 3 et 15% (score STS PROM), sans montrer de différence versus chirurgie en termes de mortalité et ou d’AVC invalidant : 12,6% Vs 14,0%.

Une étude internationale randomisée

SURTAVI est un essai prospectif de non-infériorité, randomisé, multicentrique, multinational, en ouvert comparant le remplacement transcathétere (CoreValve ou Evolut R) ou chirurgicale de la valve aortique chez des patients avec sténose aortique sévère et un risque chirurgicale intermédiaire.

La sténose sévère était définie par : une aire de la valve aortique < 1.0 cm2 ou le risque chirurgical intermédiaire était lui défini selon le score de la Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality (STS-PROM) comme un risque de décès dans le mois suivant l’intervention entre 3 et 15%.

Au total l’étude a analysé 1660 patients âgés en moyenne de 79,8 ans dans 87 centres. Le critère principal composite était la mortalité toute cause et l’AVC invalidant dans les 2 ans post-intervention. La marge de non infériorité a été fixée à 0,7%.

Des résultats hétérogènes sur les critères secondaires.

Même si la non infériorité a été démontrée dans cet essai sur le critère principal, des différences significatives apparaissent à l’analyse des critères secondaires.
La chirurgie est associée à une augmentation du risque d’insuffisance rénale, de fibrillation atriale, ou de transfusion sanguine.
Le remplacement transcathéter est lui associé à une meilleure hémodynamique de la valve aortique, et à une augmentation des poses de pacemaker.
Les résultats restent identiques à 12 mois de recul.

En pratique

Les grandes cohortes et les études PARTNER ont permis de définir les indications actuelles du TAVI, à savoir les contre-indications à la chirurgie conventionnelle (patients très âgés avec co-morbidités surtout extra-cardiaques) ou les sous-groupes de patients dits « à haut risque » avec les abords chirurgicaux difficiles (thorax hostiles, aortes calcifiées, ré-interventions notamment pour altération de bioprothèse avec  technique valve-in-valve).
Cependant, les scores de risque utilisés (EuroScore 1, puis 2, et score STS) ne permettent pas d’intégrer tous les paramètres, et notamment la « fragilité » du patient : si ces scores donnent une bonne évaluation globale, ils ne permettent pas de se dispenser d’une évaluation au cas par cas, au travers une approche pluridisciplinaire (dont le gériatre).

Le parti pris de cette étude est que certains patients à risque intermédiaire s’avèrent en fin de compte à très haut risque (plus de 70 patients récusés à la chirurgie après randomisation dans cet essai). Le TAVI a ses propres complications à mettre en balance avec les risques différents mais bien connus de la chirurgie du rétrécissement aortique qui reste le « gold standard » : complications de la voie d’abord (artérielle), troubles conductifs post-procédures (taux de mise en place d’un pacemaker), accidents thromboemboliques (notamment cérébraux), et surtout problème des fuites valvulaires (péri-prothétiques avant tout) dont on connait les difficultés d’évaluation et le caractère pronostic péjoratif.

Malgré une non infériorité, d’autres essais seront nécessaires avant d’espérer voir évoluer les recommandations en tenant compte : d’une durée d’analyse plus longue (risque de re sténose), des dernières générations de bioprothèse (nouveaux dispositifs repositionnables ou adaptés à la prévention des fuites), de l’imagerie (3D, modélisation), de la voie d’abord (trans-fémorale et trans-apicale, mais aussi sous-clavière, carotidienne, trans-aortique) et des critères médico-économiques.