CBNPC : l'immunothérapie en 1ère ligne pour les personnes âgées ?

L’immunothérapie en 1^ère ligne métastatique du cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) fait partie aujourd’hui du traitement standard, chez les patients sans altération de l’EGFR ni ALK. Cependant les essais qui ont permis cette recommandation excluent bien souvent les patients appelés « unfit », ou âgés, ou avec un PS élevé, ou de lourdes comorbidités. En effet, les recommandations de l’ESMO proposent une immunothérapie en monothérapie en 1^ère ligne métastatique du CBNPC si le patient a un PDL1 ≥ 50 % et un PS ≤ 2, ou une association de chimio-immunothérapie pour les patients avec un PS ≤1. Depuis quelques années, plusieurs études ont tenté d’analyser dans cette population « unfit » la place de l’immunothérapie. Les patients avec un PS > 2 sont orientés vers les soins de support d’après les mêmes recommandations.

 

Pour les patients âgés, les données sont mitigées

L’essai de phase III Checkmate9LA qui propose l’association nivolumab-ipilimumab au doublet de platine versus doublet de platine rapporte une tendance non significative en faveur de l’OS dans le bras chimio-immunothérapie chez les patients âgés de ≥ 65 ans² ; Impower150 qui tentait d’associer le bevacizumab à l’atezolizumab en plus d’un doublet de platine avec un essai de phase III à plusieurs bras retrouve une tendance non significative en faveur de l’OS chez les patients ≥ 65 ans et < 85 ans sous atezolizumab-doublet de platine³ ; une analyse poolée des essais de phase III KEYNOTE-010 / KEYNOTE-024 / KEYNOTE-042 retrouve chez n = 264 les patients âgés de ≥ 75 ans une tendance non significative à l’amélioration de l’OS sous pembrolizumab en 1^ère ligne⁴.

Plusieurs essais de de phase II de données de vie réelle, rapportent : une tolérance correcte du pembrolizumab en 1^ère ligne chez les patients âgés ≥ 75 ans, ou > 70 ans ; une absence de différence en terme d’OS entre les patients > 70 ans ou plus jeunes sous pembrolizumab en 1^ère ligne^5,6,7.

 

Deux essais éclairent sur l’intérêt de l’immunothérapie chez les patients âgés en 1^ère ligne avancée

L’essai de phase III eNERGY évalue spécifiquement l’immunothérapie en 1ère ligne chez les patients âgés ≥ 70 ans ou avec un PS = 2 atteints d’un CBNPC avancé. L’essai a été arrêté pour futilité, cependant, les résultats d’eNERGY rapportent un bénéfice significatif en OS dans le bras nivolumab-ipilimuab versus doublet de platine chez les patients âgés ≥ 70 ans et avec un PS 0-1 (médiane d’OS 22,6 vs 11,8 mois, p = 0,02)⁸.

L’essai IPSOS⁹ publié en 2023 est un essai de phase III proposant chez les patients « unfit », PS élevé, âgés ≥ 70 ans, ou avec de lourdes comorbidités, ou estimés comme ayant une contre-indication à la chimiothérapie à base de platine, de recevoir soit de l’atezolizumab 1200 mg/3s, soit une mono-chimiothérapie par gemcitabine ou navelbine. Les résultats sont en faveur d’une amélioration de la survie globale dans le groupe atezolizumab. Concernant les patients âgés, une amélioration de l’OS était significative dans le bras atezolizumab pour les patients âgés ≥ 70 et < 80 ans.

 

Pour conclure, l’immunothérapie a toute sa place chez les patients âgés en 1^ère ligne métastatique, d’après différentes études dont 2 de phase III montrant un bénéfice dans ce sous-groupe de patients.

 

Bibliographie :

¹ Gridelli et al. Immunotherapy in advanced non-small cell lung cancer: What to do for the ‘Invisible’ patients after IPSOS trial results? Lung Cancer. 2025 Apr:202:108482

² Paz-Ares et al.First-line nivolumab plus ipilimumab with chemotherapy versus Chemotherapy alone for metastatic NSCLC in CHECKMATE 9LA: 3-year clinical update and outcomes in patients with brain metastases or select somatic mutations, J. Thorac. Oncol. 18 (2023) 204–222

³ Socinski et al.IMpower150 final overall survival analyses for atezolizumab plus bevacizumab and chemotherapy in first-line metastatic nonsquamous NSCLC, J. Thorac. Oncol. 16 (2021) 1909–1924

⁴ Nosaki et al. Safety and efficacy of pembrolizumab monotherapy in elderly patients with PD-L1–positive advanced non–small-cell lung cancer: pooled analysis from the KEYNOTE-010, KEYNOTE-024, and KEYNOTE- 042 studies, Lung Cancer 135 (2019) 188–195

⁵ Masuda et al. Phase 2 study of first-line pembrolizumab monotherapy in elderly patients with non-small-cell lung cancer expressing high PD-L1, Thorac. Cancer 13 (2022) 1611–1618, https://doi.org/ 10.1111/1759-7714.14428.

⁶ Blanco et al. 1317P Survival, quality of life (QoL) and geriatric outcomes of elderly patients (pt) with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC), treated with pembrolizumab (P) in the first-line setting, Ann. Oncol. 31 (2020) S851, https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.08.1631.

⁷ Grosjean et al. Effectiveness and safety of first-line pembrolizumab in older adults with PD-L1 positive non-small cell lung cancer: a retrospective cohort study of the alberta immunotherapy database, Curr Oncol 28 (2021) 4213–4222

⁸ Lena et al. Randomized phase III study of nivolumab and ipilimumab versus carboplatin-based doublet in first-line treatment of PS 2 or elderly (≥70 years) patients with advanced non–small cell lung cancer (Energy-GFPC 06-2015 study), J. Clin. Oncol. 40 (2022) 9011

⁹ Lee. First-line atezolizumab monotherapy versus single-agent chemotherapy in patients with non-small-cell lung cancer ineligible for treatment with a platinum-containing regimen (IPSOS): a phase 3, global, multicentre, open-label, randomised controlled study, Lancet 402 (2023) 451–463