DT2 et obésité : meilleur contrôle à 5 ans avec la chirurgie bariatrique

Les résultats finaux à 5 ans de l'essai STAMPEDE montrent que la chirurgie bariatrique associée au traitement médical intensif est beaucoup plus efficace que le traitement médical intensif seul chez les diabétiques de type 2 avec un IMC compris entre 27 et 43. A 5 ans, la réduction moyenne du taux d'hémoglobine glyquée est de 2,1% dans le groupe chirurgie versus 0,3% dans le groupe traitement médical seul.

Ces résultats ont été obtenus au prix d’une bonne tolérance et avec une consommation moindre de traitements médicamenteux, en particulier pour l’insuline. La qualité de vie est meilleure et les syndromes douloureux moins fréquents. Les résultats de cet essai monocentrique randomisé, contrôlé et sans perdus de vue, ont été publiés dans le New England Journal of Medicine.

Une étude monocentrique sur 5 ans

L'essai a été réalisé dans un seul centre et a randomisé 150 sujets obèses atteints de diabète de type 2, âgés de 20 à 60 ans, et avec IMC supérieur à 27 en trois groupes égaux : ceux ayant un by-pass avec un traitement médical intensif, ceux ayant une sleeve-gastrectomie avec un traitement médical intensif et ceux ayant un traitement médical intensif seul.

Le critère principal était le nombre de malades avec une hémoglobine glycée inférieure ou égale à 6%, avec ou sans traitement médical.

Au cours des 5 ans, 134 participants ont terminé la période de suivi, un malade avec sleeve-gastrectomie a ensuite été réopéré pour avoir un by-pass et le décès d’un malade est survenu dans le groupe traitement médical en raison d’un infarctus du myocarde. L’anémie, les hypoglycémies et les infections sont plus fréquentes dans les groupes chirurgie bariatrique

Une amélioration avec les 2 techniques de chirurgie

Beaucoup plus de patients avec chirurgie bariatrique atteignent l’objectif d'un taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c) de 6% ou moins, avec ou sans l'utilisation de médicaments contre le diabète, contre 5% des patients recevant le traitement médical seul qui atteignent cet objectif (deux sur 38 patients).

Les patients qui ont eu un by-pass gastrique ont de meilleurs résultats à 5 ans, avec 29% des patients atteignant l’objectif d’une HbA1c inférieure ou égale à 6% (14 sur 49 patients, P = 0,01 non ajusté, P ajusté = 0,03, intention de traiter P = 0,08). Les patients qui ont eu une sleeve-gastrectomie ont des résultats un peu moins bons avec 23% des participants ayant atteint l’objectif de 6% d’HbA1c.

Les 2 résultats dans le groupe chirurgical sont significatifs par rapport au groupe traitement médical seul (11 patients sur 47, P = 0,03 non ajusté, P ajusté = 0,07 et P = 0,17).

A 5 ans, la perte de poids est supérieure dans le groupe by-pass (-23,2 kg versus -18,6 kg dans le groupe sleeve-gastrectomie).

Le bénéfice sur le contrôle glycémique est le même avec la chirurgie, que ce soit dans le groupe IMC 27 à 34, ou dans le groupe avec IMC supérieur ou égal à 35.

Une moindre consommation d’antidiabétiques et d’insuline

Ces résultats sont obtenus avec un moindre recours aux traitements médicamenteux dans les 2 groupes chirurgie bariatrique. Une très forte proportion des malades opérés qui atteignent une hémoglobine glyquée inférieure ou égale à 6% a pu le faire sans traitement médicamenteux additionnel (45% dans le groupe by-pass et 25% dans le groupe sleeve-gastrectomie) contre aucun dans le groupe traitement médical seul.

Par ailleurs, l’insuline a été utilisée par 12% et 11% des patients dans ces 2 groupes, respectivement, contre 40% dans le groupe traitement médical seul.

Plus de 88% des malades opérés ont au final un bon contrôle de leur diabète avec une hémoglobine glyquée inférieure ou égale à 7%.

Une amélioration des facteurs de risque

En analyse en intention de traiter sur cinq ans chez tous les participants, le groupe chirurgie bariatrique a également les améliorations les plus importantes sur bon nombre des critères d’évaluation secondaires (facteurs de risques cardiovasculaires et scores de qualité de vie), comparé au groupe traitement médical seul (p <0,05 pour toutes les comparaisons pour, respectivement le by-pass, la sleeve-gastrectomie et le traitement médical seul) : poids du corps (-23%, -19%, -5%), triglycéridémie (-40%, -29%, -8%), HDL-Cholestérol (+32%, +30%, +7%), recours à l'insuline (-35%, -34%, -13%) et qualité de vie (+17, +16, +0.3).

Bien que les différences n’aient pas atteint la significativité sur les chiffres de la pression artérielle et le taux de LDL-cholestérol entre les groupes chirurgie bariatrique et traitement médical, l'hyperlipidémie et l'utilisation de médicaments pour l'hypertension diminuent dans le groupe chirurgie bariatrique (P <0,05). Dans le groupe de chirurgie, aucun participant n’a eu de gain de poids pendant l'essai, comparé à 19% des patients de thérapie médicale (P <0.001).

En pratique

Cette étude randomisée monocentrique confirme le bénéfice de la chirurgie bariatrique à long terme et les meilleurs résultats obtenus avec le by-pass par rapport à la sleeve-gastrectomie sur le poids et la consommation de médicaments anti-diabétiques. La bonne surprise dans cette étude est que, à 5 ans, 29% des malades opérés ont pu normaliser le HbA1c avec peu ou pas d'insuline.

La plupart des recommandations mettent la chirurgie bariatrique comme une option pour le traitement du diabète de type 2 chez les patients avec un indice de masse corporelle (IMC) de 35 ou plus, or le bénéfice s’exprime ici de façon quasi identique chez des malades ayant un IMC inférieur à 35, ce qui peut faire rediscuter les recommandations.

Bien qu’il existe des différences de perte de poids et de consommation de médicaments entre les 2 techniques de chirurgie bariatrique et qu’un malade avec sleeve-gastrectomie ait dû être réopéré pour un by-pass, les différences sur es critères métaboliques n’atteignent pas la significativité entre les 2 techniques en raison des effectifs réduits. D’autres recherches sont donc nécessaires pour mieux préciser les bonnes indications de chaque technique.

Il convient également de disposer de données prospectives évaluant l’impact de la chirurgie bariatrique sur l’infarctus du myocarde et les décès cardiovasculaires. Les données dont nous disposons sur ces critères sont issues des suivis des premières études suédoises (suivi à 30 ans), mais le nombre de perdus de vus empêche d’en tirer des conclusions formelles.