BPCO : une première biothérapie efficace pour cette pathologie bronchique

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une pathologie bronchique chronique et évolutive qui représente un enjeu majeur de santé publique. Les exacerbations de BPCO sont des événements cliniquement importants qui sont associés à une accélération de la progression de la maladie. Or, près de la moitié des patients atteints de BPCO continuent d'avoir des exacerbations malgré un traitement standard maximal consistant en une trithérapie inhalée associant un corticoïde, un antagoniste muscarinique à longue durée d'action (LAMA) et un β-agoniste à longue durée d'action (LABA).

Une sous-population de BPCO souffre d’une inflammation de type 2, qui est régulée par les lymphocytes T auxiliaires de type 2 et les cellules lymphoïdes innées et stimulées par des cytokines inflammatoires, notamment l'interleukine-4, l'interleukine-5 et l'interleukine-13.

Dans le New England Journal of Medicine, l'essai NOTUS montre que le dupilumab, un anticorps monoclonal qui bloque les voies de l'interleukine-4 et de l'interleukine-13, en complément d'une trithérapie de fond par inhalateur, réduit le taux annualisé d'exacerbations modérées ou sévères et améliore la fonction pulmonaire chez les patients souffrant de BPCO et d'une inflammation de type 2.

Réduction des exacerbations et de la progression de la maladie

Le taux annualisé d'exacerbations modérées ou sévères est de 0,86 (IC à 95 %, 0,70 à 1,06) avec le dupilumab et de 1,30 (IC à 95 %, 1,05 à 1,60) avec le placebo ; le rapport des taux par rapport au placebo est de 0,66 (IC à 95 %, 0,54 à 0,82 ; P<0,001).

Le VEMS avant bronchodilatation a progressé entre l'inclusion et la semaine 12 avec le dupilumab (variation moyenne des moindres carrés, 139 ml [IC à 95 %, 105 à 173]) par rapport au placebo (variation moyenne des moindres carrés, 57 ml [IC à 95 %, 23 à 91]), avec une différence moyenne des moindres carrés significative à la semaine 12 de 82 ml (p<0,001) et à la semaine 52 de 62 ml (p=0,02).

Aucune différence significative n'est observée entre les groupes en ce qui concerne l'évolution des scores SGRQ entre le début et la 52e semaine. L'incidence des effets indésirables est similaire dans les deux groupes et cohérente avec le profil établi du dupilumab.

Une étude randomisée de phase 3 sur plus de 900 malades

Dans un essai de phase 3, en double aveugle et randomisé, 935 patients souffrant de BPCO et ayant un taux d'éosinophiles dans le sang égal ou supérieur à 300 cellules par microlitre ont été randomisés pour recevoir du dupilumab (300 mg) par voie sous-cutanée ou un placebo, toutes les 2 semaines.

Le critère d'évaluation principal était le taux annualisé d'exacerbations modérées ou sévères. Les principaux critères d'évaluation secondaires, analysés de manière hiérarchique pour tenir compte de leur multiplicité, comprenaient les changements par rapport aux valeurs initiales du volume expiratoire forcé en 1 seconde (VEMS) avant bronchodilatation aux semaines 12 et 52 et du score total du questionnaire respiratoire de St. George (SGRQ ; les scores vont de 0 à 100, les scores les plus bas indiquant une meilleure qualité de vie) à la semaine 52.

Un faisceau d’argument pour les BPCO avec inflammation de type 2

L'essai actuel, combiné aux résultats de l'essai BOREAS, confirme l'importance de l'interleukine-4 et de l'interleukine-13 dans la régulation du processus inflammatoire dans un sous-groupe de patients atteints de BPCO avec éosinophilie. Bien que le nombre d'éosinophiles dans le sang soit un marqueur pratique et peu coûteux de l'inflammation de type 2, les voies inflammatoires de type 2 ne sont pas nécessairement régies uniquement par les éosinophiles sanguins. Les précédents essais de phase 3 d'agents biologiques ciblant spécifiquement les éosinophiles sanguins, tels que les anti-interleukine-5, ont montré une réduction irrégulière de la fréquence des exacerbations et sans apporter de preuve d'une amélioration de la fonction pulmonaire ou de la qualité de vie. Dans les essais BOREAS et NOTUS, un bénéfice clinique robuste et cohérent du blocage de l'interleukine-4 et de l'interleukine-13 est observée chez les patients atteints de BPCO avec des signes d'inflammation de type 2 (guidés par un nombre d'éosinophiles dans le sang ≥300 cellules par microlitre au moment du dépistage).

Les changements qui sont observés avec le dupilumab semblent être similaires dans de multiples sous-groupes définis en fonction des caractéristiques démographiques et de la maladie : les réductions de la fréquence des exacerbations modérées ou sévères apparaissent similaires dans tous les sous-groupes pré-spécifiés, y compris les sous-groupes définis en fonction de l'âge, du sexe, du statut tabagique, de la fonction pulmonaire à l'inclusion, des antécédents d'exacerbations et de l'absence d'emphysème.

Ces résultats confirment en outre le rôle de l'inflammation de type 2 dans les mécanismes pathologiques de la maladie dans un sous-groupe de patients souffrant de BPCO avec éosinophilie.