Cancer du sein métastatique RH+ HER2- : prédire la réponse à l’hormonothérapie

La sensibilité à l’hormonothérapie est actuellement basée sur la positivité des Récepteurs à oestrogène (RE). Néanmoins et ce malgré le bénéfice apporté par les CDK4/6 i, près de 30 % des tumeurs métastatiques RH⁺ HER2^- traitées par une 1^ère ligne hormonothérapie + CDK4/6 i connaitront un échec précoce du traitement. Ceci peut être expliquer par la perte de l’expression des RE au niveau de certains sites métastatiques, témoin d’une hétérogénéité tumorale ou par une résistance primaire à l’hormonothérapie malgré une positivité des RE.

Identifier les patientes pour qui l’hormonothérapie n’a aucune efficacité est un véritable enjeu afin d’adapter précocement la stratégie thérapeutique. Des données rétrospectives ont montré que la tomographie par émission de positons au [18F]-fluoro-estradiol (18F-FES PET/CT) pourrait être proposée comme un marqueur prédicteur de la sensibilité à l’hormonothérapie avec une corrélation entre l’absorption du 18F-fluoro-estradiol et la présence et l’activité des RE.

Capacité de la 18F-FES PET/CT à identifier les patients hormonosensibles

Cet essai de phase II, prospectif, a inclus 147 patients présentant un cancer du sein métastatique RH⁺ HER2^- candidat une 1^ère ligne d’hormonothérapie. Tous les patients ont bénéficié d’un 18F-FES PET/CT au début de la prise en charge. Les patients présentant un SUV 18F-FES > 2 étaient considérés comme sensibles à l’hormonothérapie et traités comme tel (117 patients, soit 79,6 %), ceux présentant un SUV < 2 (30 patients soit 20,4 %) étaient randomisés entre hormonothérapie (bras A, 14 patients) ou chimiothérapie ou hormonothérapie + CDK4/6i ou autres thérapies ciblées (bras B, 16 patients).

La majorité des patients (78,2 %) présentait une récidive métastatique avec un intervalle sans maladie de plus de 2 ans pour 88 % de ces patients, 69,8 % des patients avaient déjà bénéficié d’une hormonothérapie en situation adjuvante. Une maladie viscérale était présente chez 34,5 % des patients.

Bénéfice de la chimiothérapie chez les patients avec SUV < 2

Le suivi médian a été de 62,4 mois avec un taux de progression de 73,2 % et de décès de 37,3 %. Les médianes de survie sans progression et de survie globale étaient, respectivement, pour les patients avec un SUV > 2, sous hormonothérapie, de 18 mois et non atteint pour la survie globale. Pour les patients avec SUV < 2, les médianes étaient, respectivement, pour les patients du bras A de 12,4 mois et 28,2 mois versus 23 mois et 52,8 mois, soit presque doublées pour les patients du bras B. A 60 mois, le taux de survie globale était de 41,6 % dans le bras A, 42 % dans le bras B et 59,6 % chez les patients avec SUV > 2. Chez les patients avec un SUV > 2, il semble exister une supériorité des AI comparativement au fulvestrant/tamoxifène avec un taux de survie globale à 60 mois de 72,6 % versus 40,6 %.

Le 18F-FES CT/PET, examen non invasif, témoin de l’hétérogénéité tumoral

Cette étude prospective montre que le 18F-FES CT/PET permet d’identifier un sous-ensemble de patients, classé comme hormonorésistant sur la base d’un SUV < 2 et pour lequel l’administration d’une chimiothérapie première améliore la survie. Ces résultats nécessitent d’être confirmés dans des études de phase 3 avec de plus larges effectifs et utilisant comme traitement de référence l’association des CK4/6i à l’hormonothérapie, qui pourrait néanmoins rendre compte d’une efficacité de l’hormonothérapie même chez les patients avec SUV < 2. La confirmation de ces résultats justifierait l’utilisation de cet examen en pratique clinique afin d’adapter au mieux les stratégies thérapeutiques, particulièrement avec le développement des ADC et autres nouvelles thérapeutiques.