Covid-19 : supériorité de l’héparine à dose anticoagulante pour les formes hypoxémiantes

Dans le cadre de larges essais cliniques multicentriques, internationaux et indépendants, un traitement anticoagulant à dose efficace, lorsqu’il est administré à des patients Covid-19hospitalisés pour hypoxémie mais sans ventilation mécanique, permet une réduction du risque de passage en réanimation et de ventilation mécanique.

Une tendance à une réduction de la mortalité est également observée et fait l'objet d'une analyse plus approfondie. Ces résultats sont issus d’une analyse intermédiaire publiée sur le site du NIH.

Réduction du risque quel que soit le taux de D-dimères

Concernant le critère d'évaluation principal de ces 3 études ACTIV-4a, ATTACC et REMAP-CAP, à savoir le nombre de jours sans soins de réanimation à J21 chez les patients, des doses anticoagulantes efficaces sont significativement plus efficaces que des doses prophylactique et cette supériorité apparaît quel que soit le taux de D-dimères, un biomarqueur couramment utilisé actuellement pour déterminer le risque de thromboses au cours de la Covid-19 : RR à 1,57 (IC 95% 1,14-2,19) pour un taux de D-dimères faible et RR à 1,53 (IC 95% 1,09-2,17) pour un taux de D-dimère élevé

En analyse globale, la réduction du risque serait de 16% environ contre 23% dans l'analyse post hoc, tant dans les essais ATTACC que REMAP-CAP. Par comparaison chez les mêmes malades, la dexaméthasone réduit le risque relatif de mortalité de 18% chez les personnes sous oxygénothérapie sans ventilation mécanique dans l'essai RECOVERY.

Larges essais internationaux

Ces résultats intermédiaires (donc à confirmer) sont issus de 3 plateformes d'essais cliniques réparties sur cinq continents et dans plus de 300 hôpitaux. Les trois essais internationaux sont l'essai randomisé sur l’anticoagulation au sein de la plateforme d’étude de la pneumonie communautaire (REMAP-CAP), l'essai d’anticoagulation à dose thérapeutique chez les adultes hospitalisés pour Covid-19 (ACTIV-4) et l’essai des traitements antithrombotiques pour réduire les complications de Covid-19 (ATTACC).

Elles visaient à comparer le traitement anticoagulant, selon 2 doses (prophylactique ou anticoagulante) chez plus de 1 000 patients modérément ou gravement malades admis à l'hôpital pour Covid-19. Les patients modérément malades sont ceux qui ne sont pas en soins intensifs et qui ne sont pas sous ventilation mécanique au début de l’étude.

Des résultats provisoires

Les résultats intermédiaires présentés aujourd'hui sont les résultats encore provisoires mais sur de plus de 1 000 patients admis à l'hôpital pour une forme modérée de la Covid-19. Ils complètent les résultats annoncés en décembre dernier, selon lesquels l'utilisation systématique d'une dose d'anticoagulation à dose efficace chez les patients malades gravement atteints, lorsqu'elle est débutée unité de soins intensifs, ne serait pas bénéfique et pourrait même être délétère chez certains malades (RR = 0,76, IC 95% 0,60-0,97). 

En France, cette politique anticoagulante est en place depuis longtemps et il est même envisagé de donné des doses antiagrégantes d’héparine pour les formes fébriles en ville. L'abcence de corrélation de l'effet avec le taux de D-dimères remet en cause la pertinence de ce critère et amène à en rechercher d'autre. Peut-être que le facteur de Von Willebrand pourrait être un meilleur marqueur des lésions endothéliales et des formes à prédominance thrombotiques de la Covid-19 selon une étude française récente.