Cour des comptes : il faut fermer des hôpitaux

Publié moins d’une semaine après le résultat du second tour des élections municipales, le rapport public annuel de la Cour des Comptes appelle une fois encore à la restructuration du système hospitalier public, attendue depuis des décennies par les économistes et rejetée par les élus locaux. C’est-à-dire une réduction drastique du nombre d’hôpitaux publics. L'accessibilité des soins hospitaliers constitue pourtant une préoccupation centrale pour les Français. Faudrait-il voir par exemple un lien entre l’élection d’un maire RN à Carcassonne et l’absence d’offre en ophtalmologie et en urologie cité dans le rapport ? Non bien sûr, cela serait trop simple, quoique…  

Avec environ 2 380 sites actifs en 2023, la France métropolitaine se distingue par la densité de son tissu hospitalier. Pourtant, derrière cette apparente robustesse, le système révèle des fragilités profondes.

Un réseau historiquement dense, mais inégalement réparti

L'organisation territoriale des soins hospitaliers est le fruit de décennies d'implantations successives, héritées de politiques de planification sanitaire. Entre 2015 et 2023, le nombre de sites a reculé de seulement 4 %, passant de 2 489 à 2 380 établissements, une évolution modeste au regard des transformations profondes qu'a connues la médecine au cours de la même période. Cette stabilité du maillage a permis de préserver des délais d'accès relativement courts : en 2024, la moitié des séjours hospitaliers a été réalisée à moins de 30 minutes du domicile des patients.

La proximité géographique reste le critère déterminant pour le choix du lieu de soin. Selon un sondage commandé par la Cour des comptes, 63 % des Français placent la proximité d'un hôpital en tête de leurs priorités lors du choix d'un lieu de résidence, devant les transports ou les établissements scolaires. Cette préférence s'accentue avec l'âge et dans les zones rurales. En pratique, 77 % des hospitalisations programmées ont eu lieu dans le département de résidence du patient, à une distance médiane comprise entre 16 et 20 kilomètres.

Les délais varient toutefois sensiblement selon les spécialités. Pour l'obstétrique, 75 % des séjours ont été réalisés à moins de 25 kilomètres du domicile, soit environ 33 minutes de trajet. À l'opposé, les transplantations d'organes requièrent des déplacements pouvant atteindre 119 kilomètres pour les trois quarts des patients, en raison de la concentration des plateaux techniques nécessaires à ces interventions. Entre ces deux extrêmes, pour les cinq spécialités les plus courantes, 75 % des patients sont hospitalisés à moins de 43 kilomètres de leur domicile.

La répartition des sites hospitaliers entre départements reste néanmoins inégale. La Somme dispose ainsi de plus de 17 sites pour 100 000 habitants, contre moins de 9 dans l'Eure. Certains départements ruraux, comme l'Ardèche ou la Haute-Marne, sont relativement bien pourvus, tandis que les zones montagneuses ou mal desservies par les transports, comme l'Ariège ou le Jura, souffrent de difficultés d'accès spécifiques que le seul nombre de sites ne saurait résoudre.

Une offre sous tension : les défis humains et financiers

Si la carte hospitalière n'a guère changé, les conditions réelles d'exercice des soins se sont, elles, considérablement dégradées. La démographie médicale constitue la contrainte la plus immédiate. Les établissements peinent à pourvoir les postes nécessaires à la continuité des soins, particulièrement dans des spécialités comme les urgences, l'anesthésie, la gynécologie-obstétrique ou la pédiatrie. Certaines régions sont davantage touchées que d'autres : le Centre-Val de Loire et la Bourgogne-Franche-Comté figurent parmi les plus fragilisées. Plus un établissement est éloigné des grandes agglomérations, plus il est exposé à des interruptions d'activité ou à des réductions d'amplitude horaire. Le recours massif à l'intérim médical, coûteux et désorganisateur, ne constitue pas une réponse durable.

Sur le plan financier, la situation des hôpitaux publics s'est fortement dégradée. En 2023, leur déficit cumulé a atteint 2,4 milliards d'euros, contre 1,3 milliard en 2022 et 565 millions avant la crise sanitaire. La progression des charges dépasse celle des recettes, le résultat d'exploitation s'est creusé et le poids de la dette augmente, malgré les mesures d'accompagnement prévues par le plan Ségur de la santé. La trésorerie globale des hôpitaux publics a reculé de 9,1 à 8,3 milliards d'euros entre fin 2022 et fin 2023. La Cour des comptes est sans ambiguïté dans son diagnostic : l'organisation actuelle n'est plus soutenable, ni sur le plan des ressources humaines ni sur le plan financier. Plus de 250 sites hospitaliers sont maintenus en activité principalement pour des raisons d'accès territorial aux soins, alors que 230 d'entre eux sont déficitaires.

L'évolution épidémiologique accentue la pression. En 2023, 25 millions de personnes souffraient de maladies chroniques en France, soit 7 % de plus qu'en 2015. Ces pathologies représentent désormais 62 % des charges remboursées par l'assurance maladie, soit environ 126 milliards d'euros. La prise en charge de ces patients nécessite une coordination renforcée entre les différents acteurs du système de soins, une exigence que le maillage actuel, trop rigide et insuffisamment articulé, peine à satisfaire.

Vers une réorganisation graduée et territorialisée

Face à ces défis, la Cour des comptes préconise une réforme en profondeur de l'organisation hospitalière, fondée sur le principe de gradation des soins. Cette logique consiste à distinguer plusieurs niveaux de prise en charge selon la complexité des pathologies : les soins de proximité pour les affections courantes, les soins intermédiaires pour des cas plus complexes, et les soins de recours ou de référence pour les spécialités hautement techniques. En 2023, 64 % des séjours hospitaliers relevaient de la catégorie proximité, 29 % du niveau intermédiaire et 6 % du niveau recours.

Cette gradation reste cependant insuffisamment formalisée en France. Contrairement à d'autres systèmes européens, il n'existe pas de catégorisation nationale précise des établissements par niveau de prise en charge. Seules certaines spécialités comme l'obstétrique, la cancérologie ou la chirurgie bariatrique ont fait l'objet d'une organisation explicitement graduée. Par ailleurs, les groupements hospitaliers de territoire (GHT), créés en 2016 pour structurer la coopération entre établissements publics, n'ont pas encore pleinement rempli leur rôle. Sur les 135 GHT existants, seulement 26 ont mis en place une direction commune à l'ensemble de leurs membres.

La Cour recommande plusieurs évolutions concrètes d'ici 2028 : définir une stratégie nationale d'évolution de l'offre hospitalière fondée sur la gradation des soins et décliner cette stratégie par région ; évaluer la qualité des parcours de soins en intégrant davantage le point de vue des patients ; recentrer le fonds d'intervention régional sur sa mission première de recomposition de l'offre, plutôt que de l'utiliser comme instrument de soutien aux établissements en difficulté financière ; et permettre aux agences régionales de santé de délivrer des autorisations d'activité multisites, afin de favoriser la coopération entre établissements.

La question du financement occupe également une place centrale. La réforme de la tarification à l'activité, engagée depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, vise à réduire la part liée au volume d'activité au profit de dotations tenant mieux compte des besoins populationnels et des spécificités territoriales. Ces réformes sont encore trop récentes pour que leurs effets soient pleinement mesurables.

L'hôpital, acteur de territoire autant que de santé

Au-delà de sa mission sanitaire, l'hôpital joue un rôle économique et social déterminant sur son territoire. Il constitue souvent l'un des premiers employeurs locaux et participe à l'attractivité des zones rurales ou périurbaines. Toute modification de son offre peut avoir des conséquences considérables sur la dynamique des territoires concernés. C'est pourquoi la Cour insiste sur la nécessité d'associer les collectivités territoriales aux décisions d'évolution de l'offre hospitalière, à travers une concertation locale renforcée impliquant les élus, les professionnels de santé et les représentants des patients.

L'exemple de la maternité de Sedan illustre cette logique. Face à l'impossibilité de garantir la sécurité des soins faute de personnel suffisant, l'Agence régionale de santé Grand Est a suspendu l'autorisation d'activité de l'établissement en 2023 et transféré les accouchements vers Charleville-Mézières. En contrepartie, une offre de proximité renouvelée a été construite en concertation avec les élus et les soignants locaux : centre périnatal, maison des 1 000 premiers jours, consultations avancées de sages-femmes et médico-bus gynécologique. Cet exemple illustre qu'une restructuration, lorsqu'elle est conduite de façon concertée et accompagnée, peut concilier exigences de qualité et maintien d'un service de proximité.

La France dispose d'un réseau hospitalier dont la densité est enviable à l'échelle européenne, puisque 90,4 % de la population a accès à un hôpital en moins de 15 minutes en voiture, contre 83,2 % en moyenne dans l'Union européenne. Mais cette densité ne saurait masquer les tensions profondes qui traversent le système. Faire évoluer le maillage hospitalier pour répondre aux besoins d'une population vieillissante et de plus en plus atteinte de pathologies chroniques, tout en maintenant l'équité d'accès aux soins sur l'ensemble du territoire, est un défi que les pouvoirs publics ne peuvent plus différer.

A quelques mois de l’échéance présidentielle, on doute que ce chantier soit ouvert…