Infarctus : régression et stabilisation nettes des plaques sous anti-PCSK9

L’étude PACMAN-AMI (effets de l’anticorps anti-PCSK9 Alirocumab sur l’athérosclérose coronaire chez des patients ayant subi un infarctus du myocarde (IDM)) permets de confirmer une triple régression des lésions d’infarctus du myocarde lors de la prise d’hypolipémiant de haute intensité.

Cette « triple régression » se caractérise par une diminution du volume de l’athérome, du contenu lipidique et d’une majoration de la chape fibreuse. Cette régression est indispensable dans la prise en charge de l’athérosclérose et donc dans la prévention des lésions coronariennes.

Un essai randomisé basé sur des analyses d’imagerie

Les inhibiteurs de PCSK9 sont actuellement recommandés comme traitement de troisième intention chez les patients souffrant d'un infarctus du myocarde, après l'administration séquentielle préalable d'une statine à forte dose (à l'admission à l'hôpital) et d'ézétimibe (lorsque l'objectif de LDL de 55 mg/dL n'est pas atteint).

Cet essai randomisé sur 300 patients, paru dans le Journal of the American College of Cardiology, est basé sur l’analyse de données issues d’échographies intravasculaires (IVUS) en série, de spectroscopies dans le proche infrarouge (NIRS) et de tomographies par cohérence optique (OCT), dans les deux artères coronaires non liées à l'infarctus, au début de l'étude et après 52 semaines. Les participants à cette étude recevaient soit de l'alirocumab, soit un placebo en plus d’une statine à forte intensité.

Une triple régression confirmée

La triple régression, définie par la présence simultanée d'un pourcentage de réduction du volume de l'athérome, d'une réduction de l'indice de charge lipidique maximale dans un rayon de 4 mm et d'une augmentation minimale de l'épaisseur de la chape fibreuse, s’est manifestée chez plusieurs patients lors de l’évaluation à un an de suivi.

Ce sont donc 84 patients, soit 31,7 % du panel de départ, qui ont eu une triple régression, dont 40,8 % dans le groupe alirocumab contre 23,0 % dans le groupe placebo. Les taux de cholestérol à lipoprotéines de basse densité en cours de traitement étaient plus faibles chez les patients présentant une triple régression que chez ceux qui n'en présentaient pas (différence entre les groupes : -27,1 mg/dL en moyenne (-37,7 à -16,6 mg/dL).

La triple régression était indépendamment prédite par le traitement par alirocumab (OR : 2,83 ; 95% CI : 1,57-5,16) et par un indice de charge lipidique maximale de base plus élevé dans les 4 mm (OR : 1,03 ; 95% CI : 1,01-1,06 ; P = 0,013). Le critère d'évaluation clinique composite (décès, infarctus du myocarde et revascularisation due à l'ischémie) a été moins fréquent chez les patients ayant subi une triple régression que chez ceux qui n'en ont pas subi (8,3 % contre 18,2 %).

Les auteurs confirment ainsi que « la triple régression s'est produite chez un tiers des patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde et recevant un traitement hypolipidémiant de haute intensité. Elle était associée au traitement par alirocumab, à une teneur en lipides initiale plus élevée et à une réduction des événements cardiovasculaires ».

D’autres essais cliniques nécessaires pour confirmer

Comme ils l’ont mentionné dans leur édito du 13 octobre 2023, les Pr Montalescot et les Drs Granger et Procopi confirment que « l'inhibition de la PCSK9 a entraîné une régression significativement plus importante de la plaque coronaire avec une chape fibreuse plus épaisse dans ces artères non liées à l'infarctus. La vulnérabilité de la plaque a été mieux contrôlée avec l'alirocumab, mais l'étude n'était pas de taille à démontrer un bénéfice clinique sur un suivi relativement court ».

Ils précisent aussi que « le principal enseignement de cette étude est que l'incidence du critère d'évaluation clinique composite est plus faible chez les patients ayant subi une "triple régression" que chez les patients n'en ayant pas subi, un résultat à la limite de la signification entièrement dû à un risque plus faible de revascularisation induite par l'ischémie. Seul un tiers des patients a connu une "triple régression", prédite par l'attribution d'une inhibition de la PCSK9. Malgré les limites évidentes de cette analyse post hoc, bien décrites par les auteurs et gérées au mieux par des analyses de sensibilité, l'hypothèse générée ici est importante et est actuellement testée dans des essais plus importants ».