Lombosciatique par hernie discale : l’efficacité de la chirurgie validée après 3 mois

Les hernies discales sont parmi les causes les plus fréquentes de lombosciatiques et l’attitude en France est de les opérer surtout en cas d’échec d’un traitement médical bien conduit pendant 2 à 3 mois.

Un essai randomisé comparant la chirurgie à une prise en charge non chirurgicale standardisée vient confirmer cette stratégie. Chez 128 malades souffrant de lombosciatique par hernie discale persistante pendant 4 à 12 mois, la discectomie chirurgicale est très supérieure à la poursuite du traitement médical sur l'intensité de la douleur à 6 mois : 2,8 vs 7,7 avec la chirurgie contre 5,3 vs 8 sous traitement médical (adjusted mean difference, 2.4 ; IC 95%, 1.4 to 3.4; P<0.001).

Le score de capacité fonctionnelle (Owestry) évolue dans le même sens. L’étude est publiée dans le New England Journal of Medicine.

Pourquoi attendre 3 mois ?

Contrairement à ce que beaucoup pensent, la lombosciatique par hernie discale est avant tout une maladie inflammatoire de la racine en raison de l’irritation liée à au relargage de liquide intra-discal riche en cytokines pro-inflammatoires. Une compression vraie est peu fréquente, 5 à 10% des séries, et le traitement anti-inflammatoire est donc majoritairement efficace quand il est associé aux autres traitements physiothérapeutiques.

Lorsque la lombosciatique persiste, il faut évoquer une véritable compression de la racine par le fragment herniaire et cette étude peut témoigner du fait que l'élimination rapide de la compression nerveuse a minimisé la souffrance radiculaire et le potentiel de persistance de la douleur à long terme (douleur neuropathique acquise).

Evolution le plus souvent favorable en moins de 3 mois

Dans la plupart des études, la lombosciatique par hernie discale évolue favorablement en moins de 3 mois chez 70 à 90% des patients. En France, il est recommandé de réaliser d’abord un traitement médical complet puis, lorsque les symptômes ne s'améliorent pas, une discectomie chirurgicale est recommandée. Les seules exceptions sont la sciatique hyperalgique, la sciatique paralysante et les motifs « professionnels » (travailleurs indépendants).

Ce n’est pas le cas aux USA, où la chirurgie est pratiquée beaucoup plus rapidement, au risque d’opérer des malades qui n’en ont pas besoin, comme en témoigne dans cette étude, le nombre non négligeable de malades qui ne se sont pas fait opéré car ils se sont améliorés.

Il faut avoir attendre pour opérer les bons malades

Au cours des 20 dernières années, plusieurs études, avaient évalué les résultats des traitements chirurgicaux et non chirurgicaux chez les patients souffrant de lombosciatique par hernie discale. Ces études avaient montré un bénéfice modeste en faveur de l'intervention chirurgicale. Cependant, la plupart d’entre elles avaient limité l'inclusion aux malades récents, dans les 3 mois suivant l'apparition des symptômes, voire avaient même largement inclus les patients souffrant de lombosciatique aiguë.

Par comparaison aux études réalisées auparavant sur des évolutions de moins de 3 mois, le résultat est ici bien meilleur, peut-être parce que les malades qui souffrent au-delà de 3 mois ont plus souvent une véritable compression de la racine qu’avant 3 mois.

Pas d’analyse de l’effet temps

Plusieurs études indiquent que la durée prolongée des symptômes, après 3 mois, aurait un effet négatif sur les résultats. Une revue systématique a montré que la période de 6 à 12 mois après l'apparition des symptômes est la durée de la douleur au-delà de laquelle les résultats cliniques s'aggravent souvent.

Ce phénomène peut provenir d'une compression nerveuse chronique entraînant des dommages irréversibles de la micro-vascularisation de la racine nerveuse, de changements dans la structure des racines nerveuses ou d’altérations dans la transmission centrale des impulsions de douleur.

L'essai actuel a concerné uniquement des patients qui ont eu des symptômes au-delà de 3 mois et jusqu’à 12 mois, mais il n'a pas spécifiquement tenu compte de l'effet de la durée des symptômes dans cette période, ou des autres facteurs cliniques connus pour influencer le résultat après une discectomie, comme la taille de la hernie discale ou l'étendue de la compression des racines nerveuses. C’est dommage.

Chez les patients souffrant d'une hernie discale et d'une lombosciatique persistante après 3 mois ou plus, et si traitement non médical approprié n’est pas efficace, la chirurgie est fortement recommandée et sera d’autant plus efficace qu’elle est réalisée sans délai.