Cancers du sein HER2+ : vers la fin de la chimiothérapie ?

La prise en charge actuelle des cancers du sein HER2^pos localisés, repose sur une chimiothérapie néoadjuvante associée au trastuzumab suivie d’un traitement adjuvant par trastuzumab ou TDM1 en l’absence de pCR, selon les données issues de l’essai Katherine. Le développement et l’efficacité des thérapies ciblées et des anticorps conjugués (ADC) laissent envisager des stratégies de désescalade visant à limiter la chimiothérapie et ses toxicités à court et long terme pour les cancers de bons pronostics.

L’essai Kristine a montré des taux de pCR (réponse pathologique complète) et de survie sans progression identiques chez les patientes avec tumeurs RH^pos / HER2^pos traitées en néoadjuvant par TDM1 + pertuzumab ou par docetaxel / carboplatine / pertuzumab / trastuzumab.

L’essai WSG-ADAPT-AP : désescalade pour les tumeurs RH^pos / HER2^pos

L’essai de phase II WSG-ADAPT-AP vise à évaluer une stratégie de désescalade dans ces tumeurs RH^pos / HER2^pos, de stade I à III, en proposant un traitement néoadjuvant de 4 cycles par TDM1 (n=118) +/- associé à une hormonothérapie (n=125) ou par trastuzumab + hormonothérapie (n=129). En cas de pCR, la réalisation d’une chimiothérapie adjuvante est laissée au choix de l’investigateur.

Les 1^ers résultats montrent un taux de pCR très faible pour le trastuzumab + hormonothérapie (15,1 %) comparativement au TDM1 (+/- hormonothérapie), où le taux de pCR est de 41 %, comparable aux schémas de chimiothérapie standard.

Après une durée médiane de suivi de 5 ans, les résultats en survie ont été publiés dans le Journal of Clinical Oncology. L’âge médian des patientes est de 51 ans, 49 % des patientes sont préménopausées, 80 % des tumeurs sont de grade 3 et 29 % sont N^pos.

Absence de différence en survie selon le bras de traitement

Il n’existe pas de différence à 5 ans, selon les bras de traitement, en survie sans maladie invasive (88,9 % pour le bras TDM1, 85,3 % pour TDM1 + hormonothérapie et 84,6 % pour trastuzumab et hormonothérapie ; p=0,608), en survie sans maladie à distance (91,6 %, 92,3 %, 88,9 % respectivement ; p=0,567) et en survie globale (97,2 %, 96,4 %, 96,3 % respectivement ; p=0,534).

Ces résultats en survie à long terme ne reflètent pas la différence de pCR retrouvée entre les bras de traitement, les patientes sans pCR ayant reçu une chimiothérapie adjuvante ayant permis de rattraper un éventuel impact en survie.

pCR, un facteur pronostique de la survie

Les données montrent une différence significative de la survie sans maladie invasive et de la survie sans maladie à distance à 5 ans, en faveur des patientes avec pCR, 92,7 % versus 82,7 % respectivement pour l’iDFS (HR 0,40, IC95 % 0,18-0,85) et HR à 0,35 pour la DDFS (IC 95 % 0,4-0,91). En survie globale, on note une très nette tendance, bien que les résultats restent non significatifs, HR à 0,36 (IC95 % 0,10-1,23).

Vers une stratégie de désescalade en cas de pCR

Parmi les 117 patientes avec pCR, 41 n’ont pas reçu de chimiothérapie adjuvante. L’absence de chimiothérapie n’a pas d’impact sur les données de survie sans maladie invasive à 5 ans comparativement aux patientes traitées par chimiothérapie avec des iDFS de 93 % et 92,1 %, respectivement.

Ainsi, pour les tumeurs de risque faible ou intermédiaire, après seulement 12 semaines d’un traitement court et bien toléré, une désescalade de la chimiothérapie pourrait s’envisager en cas de pCR.

De nombreuses questions restent en suspens, sur le type de protocoles à adopter, en particulier avec l’arrivée des anticorps conjugués, la durée optimale du traitement néoadjuvant et la meilleure caractérisation de cette population cible d’excellent pronostique pour lequel les données exploratoires de cet essai apportent des 1^ères pistes (PIK3CA sauvage, tumeurs luminal A, immunogénicité élevé).