Douleur thoracique stable : le coroscanner diagnostique aussi bien que l’angiographie

Chez les patients adressés pour coronarographie en raison d'une douleur thoracique stable avec une probabilité intermédiaire d’obstruction coronaire, le risque d'événements cardiovasculaires majeurs est similaire dans le groupe coroscanner (angio-scanner) et dans le groupe angiographie percutanée d’emblée.

Par contre, la fréquence des complications majeures liées à la procédure est plus faible avec une stratégie coroscanner initial. Ce sont les conclusions de l’étude DISCHARGE (Diagnostic Imaging Strategies for Patients with Stable Chest Pain and Intermediate Risk of Coronary Artery Disease) qui est publiée dans le New England Journal of Medicine.

Même performance et moins de complications

Parmi les 3561 patients, des événements cardiovasculaires majeurs sont survenus chez 38 des 1808 patients (2,1%) du groupe coroscanner et chez 52 des 1753 (3,0%) du groupe angiographie per-cutanée (HR, 0,70 ; IC à 95%, 0,46 à 1,07 ; p=0,10).

Des complications majeures liées à l'intervention sont survenues chez 9 patients (0,5%) dans le groupe coroscanner et chez 33 (1,9%) dans le groupe angiographie per-cutanée (HR, 0,26 ; IC à 95%, 0,13 à 0,55). La survenue d’un angor au cours des 4 semaines de suivi a été signalée chez 8,8% des patients du groupe coroscanner et chez 7,5% de ceux du groupe agioplastie (RR, 1,17 ; IC à 95%, 0,92 à 1,48).

Un essai randomisé pragmatique

Il s’agit d’un large un essai pragmatique et randomisé comparant le coroscanner à l’angiographie comme stratégie d'imagerie diagnostique initiale pour guider le traitement des patients souffrant de douleurs thoraciques stables avec une probabilité intermédiaire de coronaropathie obstructive (score de risque entre 10 à 60%) et qui étaient adressés pour angiographie dans l'un des 26 centres investigateurs européens.

Le critère principal est les événements cardiovasculaires majeurs (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal ou accident vasculaire cérébral non fatal) sur une période de 3,5 ans. Les principaux critères secondaires sont les complications liées à l'intervention et l'angine de poitrine.

Une pratique plus pertinente

L'interprétation correcte de la cause d'une douleur thoracique est un élément diagnostique crucial pour la pratique médicale. L’angiographie per-cutanée est le standard de référence pour le diagnostic de coronaropathie obstructive car elle permet une revascularisation coronaire dans le même temps (angioplastie). Cependant, celle-ci est associée à des complications rares mais majeures . Surtout, l'angiographie per-cutanée ne révèlerait une sténose coronaire obstructive que chez moins de la moitié des patients orientés vers cette procédure.

Le coroscanner a suscité de l'intérêt dans les douleurs thoraciques à risque faible de coronaropathie car il permettrait d'exclure une coronaropathie obstructive par une procédure non invasive avec un faible risque d'événements indésirables, tout en identifiant les patients qui seraient les bons candidats pour une revascularisation coronaire.

En pratique

Cette étude est cohérente avec 2 autres grandes études similaires, PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain) and SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the Heart), et valide l’intérêt d’un coroscan premier lors de l’exploration d’une douleur thoracique stable avec des arguments intermédiaires en faveur d’une coronaropathie mais, selon un éditorial associé à la publication, cet essai soulève aussi plusieurs questions qui devront être traitées dans les futures études.

Pourquoi les auteurs ont-ils choisi comme seuil de risque intermédiaire une probabilité de coronaropathie obstructive de 10 à 60%, et sur quelle base a-t-on choisi le système de notation pour calculer cette probabilité ? Un autre seuil ou un autre système de notation aurait-il conduit à un résultat différent ?

La définition de l'anatomie ne fournit pas nécessairement des informations utiles sur l'importance hémodynamique d'une lésion. Du point de vue de l'évaluation fonctionnelle, l'incorporation d'autres mesures non invasives de l'altération de la perfusion, comme l'estimation de la réserve fractionnelle de débit par tomodensitométrie, améliorerait-elle encore la précision prédictive de l'angioplastie coronaire ? À suivre.