Ostéoporose : un nouveau traitement ostéoformateur à action trabéculaire et corticale

Une nouvelle molécule, l’abaloparatide, un activateur sélectif du récepteur de la parathormone de type 1, démontre une efficacité ostéoformatrice (trabéculaire et corticale) et antifracturaire significativement supérieure au placebo et probablement meilleure que le tériparatide.

Une étude validant l’efficacité antifracturaire versus placebo

L’abaloparatide en injection quotidienne sous-cutanée a été évalué à la dose de 80 microgrammes dans une étude multicentrique de 18 mois, en double-aveugle versus placebo, et en simple aveugle versus tériparatide (absence de disponibilité du tériparatide en anonymisé).

L’étude, parue dans le JAMA, a concerné 2463 femmes ménopausées et avec une ostéoporose définie par un T score inférieur à 2.5 au rachis ou à la hanche et une fracture radiologique rachidienne modérée (ou 2 légères) ou une fracture de fragilité non-vertébrale de moins de 5 ans. Le téroparatide à été donné à la dose usuelle de 20 microgramme SC.

Réduction des fractures et formation d’os, en particulier à la hanche

Sur 18 mois de traitement, l’abaloparatide a été associé à une nette réduction du risque de nouvelles fractures vertébrales (0.58% vs 4,22% avec RR = -86% ; p<0.001) et non-vertébrales (0.57 vs 3.3% avec RR = -43% ; p=0.049) versus placebo. Dans le groupe tériparatide, les nouvelles fractures observées ont été de 0.84% pour les fractures vertébrales et 3.3% pour les fractures non-vertébrales.

L’augmentation de la masse osseuse a été supérieure au placebo sur les 3 sites habituellement mesurés et l’incidence des hypercalcémies a été plus faible que dans le groupe tériparatide (3.4% vs 6.4% ; p=0.006).

Une évaluation ouverte de l’effet comparatif abaloparatide versus tériparatide semble montrer une réduction des fractures ostéoporotiques majeures (bras, poignet, hanche, rachis) : 1,5% versus 6,2% dans le groupe tériparatide. La formation d’os au niveau de la hanche et du col est plus importante qu’avec le tériparatide.

Une efficacité anti-fracturaire liée à la formation d’os

La parathormone tire son efficacité ostéoformatrice de la stimulation, intermittente et à dose faible, du récepteur de la parathormone de type 1. Sa stimulation permanente au cours de l’hyperparathyroïdie aboutit au contraire à une augmentation de la résorption osseuse.

Le tériparatide (PTH 1-34) est actuellement la seule molécule ostéoformatrice qui a une AMM au cours de l’ostéoporose fracturaire. Cependant, son action sur le récepteur de la parathormone de type 1 est encore trop prolongée, ce qui explique un hyper-remodelage osseux relatif et des cas d’hypercalcémie.

L’abaloparatide est un petit peptide qui semble avoir une cinétique de fixation sur ce récepteur différente de celle du tériparatide : plus haute affinité pour le récepteur mais fixation plus courte. Les données ostéodensitométriques et le dosage des marqueurs osseux de cette étude semblent démontrer cette différence d’action, en particulier à la hanche, à 12 et 18 mois de traitement.

L’ostéoporose pourrait bénéficier de ce traitement ostéoformateur

Quarante-cinq pour cent des femmes caucasiennes de plus de 50 ans sont exposées à une fracture ostéoporotique dans la 2^e moitié de leur vie. Or, seule une faible proportion d’entre elles se traite avec un traitement anti-ostéoporotique, généralement de type anti-résorbeur (bisphosphonates et inhibiteur du RANK). Cette réticence semble liée à un défaut de croyance de l’efficacité des traitements actuels et à des craintes majorées sur des effets secondaires pourtant très rares (ostéonécrose de la mâchoire et fractures atypiques).

Ce nouveau traitement anti-ostéoporotique pourrait apporter un bénéfice, en particulier en cas de T score bas et en cas de réticence à prendre un anti-ostéoporotique de type anti-résorbeur, en raison de craintes vis-à-vis de complications pourtant rarissimes.

Au vu de cette étude, et malgré le plus faible nombre de fractures observées qu’attendues (sorties d’études dans le groupe placebo en cas de perte osseuse accélérée), il apparaît clairement que l’abaloparatide est efficace par rapport au placebo. Du fait de la non mise à disposition du tériparatide en paquet anonymisé, et même s’il est peu probable que la DMO et le nombre de fractures soient biaisées par le caractère ouvert de l’étude, celle-ci ne permet pas d’affirmer statistiquement que l’action de l’abaloparatide est plus efficace et plus rapide que celle du tériparatide, mais une bonne présomption existe.

De même, du fait de la supériorité d’action possible sur la hanche, il est possible que l’abaloparatide ait une meilleure action sur l’os cortical que le tériparatide. Nous aimerions disposer d’autres études et d’analyses des biopsies osseuses pour observer l’effet de l’abaloparatide sur l’os trabéculaire et l’os cortical.