Cancer du poumon à petites cellules avancé : intérêt de l’immuno-chimiothérapie en 1ère ligne

Pour rappel, l’essai CASPIAN de phase III propose une première ligne d’association de chimiothérapie à base de platine (cisplatine ou carboplatine laissé aux choix de l’investigateur) + durvalumab (anti PD-L1) versus platine-etoposide + durvalumab + tremelimumab (anti CTLA-4) versus platine-etoposide, chez des patients atteints d’un CBPC (cancer bronchique à petites cellules) avancé.

Une maintenance par immunothérapie était prévue dans les bras comportant de l’immunothérapie. Les données de survie actualisées ont été publiées dans The Lancet en décembre 2020.

Amélioration de la survie globale

Avec un délai de suivi médian de 25,1 mois, l’association de la bi-immunothérapie (durvalumab + tremelimumab) à une chimiothérapie à base de platine n’est pas associée à une amélioration de la survie globale comparativement au bras contrôle platine-etoposide.

En revanche l’association platine-etoposide + durvalumab montre une amélioration de la survie globale versus le bras contrôle platine-etoposide avec une médiane de survie globale respectivement de 12,9 mois versus 10,5 mois (HR = 0.75, p=0.0032). Un sous-groupe de patients bénéficie à long terme de cette association (environ 20% de patients encore en vie à 2 ans).

Les effets indésirables graves liés au traitement étaient de 45% (n=121) dans le bras double immunothérapie + platine-etoposide, versus 32% (n=85) dans le bras platine-etoposide + durvalumab, versus 36% (n=97) dans le bras contrôle platine-etoposide.

Intérêt de l’association immuno-chimiothérapie

Ces résultats actualisés encouragent l’association de l’immunothérapie par durvalumab au platine-etoposide 4 cycles, suivie d’une maintenance par durvalumab toutes les 4 semaines, en traitement de 1ère ligne avancée du CBPC. Le durvalumab est disponible en post ATU. L’atezolizumab est l’autre molécule disponible de même en post ATU en association au carboplatine-etoposide en 1ère ligne du CBPC de stade avancé.

Ces associations de chimio-immunothérapie sont la première avancée dans la prise en charge des CBPC métastatiques depuis plus de 30 ans. Le pronostic de cette pathologie reste sombre, mais la recherche est active dans ce sous-groupe de tumeurs.

Les questions qui restent sans réponse sont : 1) de définir quel sous-groupe de patients bénéficie le plus de l’association chimio-immunothérapie et comment les sélectionner ; 2) l’indication de la radiothérapie de l’encéphale in toto prophylactique en cas de bonne réponse, sachant que 20% des patients vont avoir une durée de vie prolongée (les patients longs répondeurs) avec un risque de toxicités neurologiques non nul ; 3) de définir quel est le meilleur traitement de seconde ligne après l’association chimiothérapie-immunothérapie.