PR précoce : le traitement standard intensif fait presque aussi bien que les biothérapies

Chez les malades souffrant de polyarthrite rhumatoïde débutante et naïve de tout traitement, le traitement optimal de première ligne fait toujours l'objet de débats, notamment sur la question de savoir s'il devrait inclure un traitement biologique.

Avec les multiples traitements biologiques désormais disponibles, et dont les avantages et les inconvénients n'ont pas toujours été comparés avec différentes modalités de traitement standard, un groupe de recherche nordique (NORD-STAR study group) a comparé un traitement de 1ère ligne standard plutôt intensif (2 modalités d’association) à 3 types de traitements biologiques associés au méthotrexate : un anti-TNF, le certolizumab pegol, un anti-IL6, le tocilizumab, et anti-CTLA4 Ig anti-lymphocyte, l’abatacept.

A 6 mois, le bénéfice des thérapies biologiques n’est pas patent par rapport à un traitement standard intensif de 1ère ligne, tant sur le plan de l’efficacité que de la tolérance, même s’il y a un léger avantage à l’abatacept, par contre la réponse y est plus lente. L’étude est publiée dans le BMJ.

Comparaison des 3 classes de biothérapies

Cet essai indépendant a comparé les bénéfices éventuels en termes d’efficacité et de tolérance de trois biothérapies ayant des modes d'action différents, toutes administrées en association avec le méthotrexate, par rapport à un traitement conventionnel plutôt intensif (associations à base de MTX) chez des patients naïfs de traitement contre la polyarthrite rhumatoïde.

À 24 semaines, un taux de rémission plus élevé selon l'indice d'activité clinique de la maladie (CDAI) serait observé dans le groupe abatacept (bien que les intervalles de confiance soient recouvrants) par rapport au traitement conventionnel intensif (9,4%), mais ce bénéfice n’est ne serait pas significatif pour le certolizumab pegol (3,9%) ou le tocilizumab (-0,6%) par rapport au traitement conventionnel actif.

Tolérances

Les pourcentages de patients ayant signalé au moins un effet indésirable dans les groupes recevant un traitement classique actif, certolizumab pegol, abatacept et tocilizumab, sont respectivement de 86,3%, 82,7%, 79,9% et 95,1%.

Le pourcentage de patients ayant subi au moins un événement indésirable grave est de 5,6% pour le traitement classique intense (n=13), 8,4 % pour le certolizumab pégol (n=20), 4,9% pour l'abatacept (n=10) et 4,9% pour le tocilizumab (n=10). Onze patients traités par l'abatacept ont arrêté leur traitement prématurément par rapport à 20 à 23 patients dans les autres bras.

Des malades à risque

Il s’agit d’une large étude multicentrique indépendante (n=812) qui a donc comparé en ouvert, 
mais avec une évaluation en aveugle, 3 biothérapies de classes différentes associées au méthotrexate par rapport à un traitement conventionnel plutôt intense associant le méthotrexate soit à la prednisolone débutée à 20 mg/jour puis réduite à 5 mg/jour, soit à la sulfasalazine associée à l'hydroxychloroquine. Des infiltrations intra-articulaires de corticoïdes étaient autorisées dans les 4 groupes.

Les malades sont des malades récents (environ 6 mois) et à risque articulaire élevé (anti-CCP positifs chez 80% d’entre eux avec un DAS28 >5), sans lésions radiologiques osseuses apparemment, or les taux de rémission CDAI sont quasi équivalents à 6 mois, avec peut-être un léger bénéfice pour l’abatacept qui est par ailleurs plutôt mieux toléré, mais dont la différence par rapport au traitement conventionnel s’affirme entre le 3^ème et le 6^ème mois, alors que l’effet est plus rapide avec les anti-interleukines (anti-TNF et anti-IL6).

Un remake de l’étude BeST sur les biothérapies

On avait déjà observé avec l’infliximab cet effet dans l’étude BeST, autre large étude indépendante de traitement initial dans la polyarthrite précoce où une association de traitements standard (MTX + SZP avec une corticothérapie initiale) faisait aussi bien que l’association MTX-anti-TNF (infliximab). La conclusion de BeST à 5 ans, comme à 8 ans et à 10 ans, était que l’obtention d’un DAS28 en rémission ou en faible activité était le principal facteur de préservation des articulations et du HAQ. Ce message de Treat-To-Target n’a pas changé quelle que soit la biothérapie utilisée. La faible différence observée en faveur du traitement anti-lymphocytaire (abatacept) à 6 mois (mais pas à 3 mois) est cohérente avec d’autres études, dont l’étude AMPLE, où la positivité anti-CCP est associée à une meilleure réponse avec cette molécule.

Une comparaison bienvenue donc entre biothérapies de différentes classes et traitement conventionnel, mais les différences restent modestes. Le principal message reste la nécessité du Treat-To-Target et de la rapidité de l’escalade thérapeutique pour l’obtenir (délai de 6 mois).