Goutte : à l’instauration du traitement, la prophylaxie des crises par AINS augmente le risque cardiovasculaire

La goutte, fréquente dans les populations occidentales, s’accompagne souvent d’un lourd fardeau cardiométabolique et d’une surmortalité cardiovasculaire et globale qui persiste malgré l’ajustement sur les facteurs de risque usuels, suggérant des voies spécifiques à la maladie. Parmi elles, l’usage des AINS n’est probablement pas négligeable : efficaces sur les poussées et largement employés en prévention des crises de goutte lors de l’initiation d’un traitement hypouricémiant, ils sont conseillés dans plusieurs recommandations au même titre que la colchicine.

Pourtant, si la toxicité cardiovasculaire des AINS est bien décrite dans d’autres arthropathies, les données spécifiques à la goutte sont rares, et aucune comparaison robuste avec la colchicine n’a réellement comblé ce vide. À l’inverse, la colchicine dispose d’essais randomisés montrant un bénéfice cardiovasculaire chez des patients athéromateux, et même une autorisation par la FDA pour réduire le risque cardiovasculaire. L’étude, publiée dans Arthritis and Rheumatology, a évalué, dans une approche « target trial emulation », la sécurité cardiovasculaire comparative des AINS versus colchicine chez des patients goutteux débutant l’allopurinol.

+56% de MACE sous AINS, et un sur-risque de décès cardiovasculaire

Au total, 18 120 adultes ont été appariés par score de propension (83,5% d’hommes, âge moyen 60,9 ans) au moment de la prescription d’une prophylaxie par AINS ou colchicine lors de l’initiation de l’allopurinol. Par rapport à la colchicine, les AINS seraient associés à une incidence plus élevée d’évènements cardiovasculaires graves (MACE = infarctus, AVC ou décès cardiovasculaire), avec une différence absolue de 38,8 événements pour 1 000 personnes-années (IC à 95% 15,4–62,2) avec un HR 1,56 (IC à 95% 1,11–2,17).

Le signal est particulièrement préoccupant pour la mortalité cardiovasculaire : différence de 10,9 décès cardiovasculaires pour 1 000 personnes-années (IC à 95% 0,7–21,1) avec HR 2,50 (IC à 95% 1,14–5,26). Les résultats sont concordants en analyse de sensibilité par pondération. L’analyse secondaire versus absence de prophylaxie renforce le message : les AINS augmentent le risque de MACE (HR 1,50 ; IC95% 1,17–1,91) et d’infarctus (HR 1,93 ; IC à 95% 1,35–2,75). À l’inverse, la colchicine n’est pas associée à une augmentation du risque de MACE comparée à l’absence de prophylaxie, sans bénéfice cardiovasculaire net mis en évidence dans ce contexte précis.

Prophylaxie des crises : l’angle mort cardiovasculaire

Cette étude est une émulation d’essai (« target trial ») avec design « new-user » et comparateur actif, construite à partir d’une base populationnelle représentative de la Colombie-Britannique, en utilisant les données de médicaments délivrés, réduisant la mauvaise classification d’exposition. Les patients goutteux initiant l’allopurinol et recevant une prophylaxie par AINS ou colchicine ont été appariés par score de propension, puis suivis pour la survenue de MACE ; une pondération IPTW a testé la robustesse.

Comme toute étude observationnelle, un résidu de confusion non mesurée est possible (tabac, IMC, lipides indisponibles) et avant appariement, les patients sous colchicine semblaient plus « à risque » (plus de comorbidités cardiovasculaires), ce qui tendrait plutôt à sous-estimer l’excès de risque des AINS après ajustement. L’étude n’a pas la puissance pour comparer finement les différents AINS, alors que leur risque cardiovasculaire peut varier, ce qui limite une personnalisation « par molécule ».

Selon les auteurs, lors de l’initiation d’un traitement hypouricémiant, la prophylaxie des crises de goutte devrait intégrer le risque cardiovasculaire intrinsèquement élevé des patients goutteux. Il faudrait donc réserver les AINS aux situations où la colchicine est contre-indiquée ou non tolérée, et préférer la colchicine lorsque c’est possible, en cohérence avec certaines recommandations européennes. Ils invitent aussi à reconsidérer la place des AINS même sur des durées courtes, lors des crises, pourtant réputées sûres, et à renforcer la stratification du risque cardiovasculaire au moment de démarrer l’allopurinol.