Cancer de la prostate récidivant : une nouvelle association prolonge la survie

Chez des hommes atteints d’un cancer de la prostate non métastatique à l’imagerie conventionnelle et à haut risque (PSA doublant en moins de 9 mois), l’association enzalutamide-leuproréline réduit le risque de décès de plus de 40 % par rapport à la leuproréline seule.

Après traitement local à visée curative (chirurgie ou radiothérapie), une rechute biologique rapide (PSA doublant moins de 9 mois) expose à un risque élevé de métastases et de décès. Chez des hommes atteints d’un cancer de la prostate non métastatique à l’imagerie conventionnelle et castration-sensibles, l’essai de phase 3 EMBARK a testé si renforcer l’inhibition androgénique dès la rechute améliorait les résultats cliniques. Les patients ont été randomisés entre enzalutamide + leuproréline, leuproréline seule, ou enzalutamide en monothérapie.

Selon les résultats publiés dans le New England Journal of Medicine, au-delà du bénéfice déjà démontré en survie sans métastase avec l’association enzalutamide + leuproréline, l’analyse finale montre un gain significatif de survie globale : survie à 8 ans de 78,9 % (IC à 95 % 73,9–83,1) vs 69,5 % (64,0–74,3) sous leuproréline, soit un HR décès 0,60 (0,44–0,80 ; p<0,001). L’enzalutamide en monothérapie atteint 73,1 % (67,6–77,9), elle préserve mieux certains domaines de qualité de vie mais n’apporte pas de bénéfice de survie globale versus leuproréline (HR 0,83 ; 0,63–1,10 ; p=0,19). Ces résultats consolident l’intérêt d’une intensification précoce du blocage des récepteurs aux androgènes chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate non métastatique à haut risque au moment de la rechute biologique.

Retarder l’escalade thérapeutique et diminuer la morbidité squelettique cliniquement pertinente

Chez des hommes atteints d’un cancer de la prostate non métastatique à haut risque, les mises à jour descriptives confirment les délais prolongés avant : progression du PSA sous enzalutamide (en association ou seul), première introduction d’un nouveau traitement antinéoplasique, métastase à distance et progression symptomatique.

Malgré davantage d’événements codés « fractures » au sens large avec l’association, le temps jusqu’au premier événement squelettique symptomatique est plus long qu’avec leuproréline seule, suggérant une réduction de la morbidité osseuse cliniquement conséquente lorsque la maladie est mieux contrôlée.

Le profil de tolérance demeure attendu et sans signal nouveau : fatigue, bouffées vasomotrices, effets métaboliques et osseux, gérables par prévention (santé osseuse, activité physique, supplémentations) et surveillance. L’enzalutamide en monothérapie, si elle n’améliore pas la survie globale, reste pertinente pour des hommes préoccupés par la sexualité et certains aspects rapportés de qualité de vie, point déjà documenté par les questionnaires patients, justifiant une décision partagée individualisée.

Un nouveau standard d’association, à intégrer à l’ère du PSMA

EMBARK est un essai international de phase 3, randomisé en trois bras parallèles, incluant des hommes atteints d’un cancer de la prostate non métastatique à l’imagerie conventionnelle (TDM/IRM + scintigraphie osseuse) et à rechute biologique à haut risque. Le critère principal (survie sans métastase) était alpha-contrôlé, la survie globale constituant un critère secondaire clé analysé à maturité après suivi prolongé. Particularité notable, le protocole imposait une suspension thérapeutique à la semaine 37 si le PSA devenait <0,2 ng/mL, avec reprise conditionnée à des seuils prédéfinis : le bénéfice de survie observé malgré ces fenêtres d’arrêt renforce la robustesse et la transférabilité de l’approche.

La validité externe est élevée pour des hommes éligibles à une association hormonale prolongée (OMS 0–1 majoritairement), tout en reconnaissant l’absence de PSMA PET au dépistage, aujourd’hui plus sensible et potentiellement révélatrice d’une maladie oligométastatique.

Selon les auteurs, chez des hommes atteints d’un cancer de la prostate non métastatique à haut risque de rechute métastatique, l’association enzalutamide–leuproréline s’impose comme option de référence en parallèle avec : évaluation cardio-métabolique de base, optimisation de la santé osseuse, plan d’éducation au signalement des effets indésirables, et protocoles d’interruption/reprise guidés par le PSA. La monothérapie d’enzalutamide demeure une option de traitement médical pour ceux qui ont des contre-indications aux analogues de la LHRH ou qui privilégient la préservation de leur fonction sexuelle, en connaissance de l’absence de bénéfice démontré en survie globale.