SEP de plus de 50 ans : arrêt ou poursuite des traitements de haute efficacité ?

Dans la SEP rémittente, la question de l’arrêt de traitements se pose chez les malades en rémission. L’arrêt des traitements de haute intensité non-dépléteurs conduit à des rechutes précoces ce qui peut faire discuter l’intérêt de stratégies de switch avant arrêt.

Deux essais récents (DOT-MS et DISCOMS²) visant à évaluer la stratégie d’arrêt thérapeutique versus la poursuite des traitements de fond chez des patients SEP RR stables âgés de plus de 50 ans ont été publiés. Les résultats étaient pour le moins mitigés car l’un comme l’autre ont dû être interrompus en raison d’une reprise d’activité dans le groupe arrêt.

Si les auteurs concluent que l’arrêt thérapeutique pouvait être une option raisonnable, seuls 9% des patients étaient sous traitements de haute efficacité. Sachant que l’arrêt du Natalizumab et du Fingolimod expose à une reprise voire un rebond d’activité, la question de l’arrêt de ces molécules chez des patients stables de plus de 50 ans reste en suspens.

Analyse des patients sous traitement de haute intensité

Les auteurs ont repris les données des patients français inclus dans la base nationale EDMUS ayant une SEP RR ou SP, âgés de plus de 50 ans, traités par Natalizumab, Anti-CD20 ou Fingolimod depuis plus de 1 an, sans activité clinique ou radiologique depuis plus de 2 ans. Les patients étaient classés en 2 groupes (arrêt ou poursuite) puis appariés par score de propension. Sur les 1620 patients éligibles, 1452 ont été inclus dans le groupe maintien et finalement 154 sélectionnés ; dans le groupe arrêt : 168 ont été inclus et finalement 154 sélectionnés.

72,5% des patients étaient des femmes avec un âge moyen de 57,7 (5,5) ans, le délai moyen écoulé depuis la dernière activité inflammatoire était de 5,6 (3,8) ans et le délai moyen de suivi était de 2,5 (2,1) ans. Les raisons d’arrêt de traitement étaient : progression sans poussée (22%), effets indésirables (22%) et arrêt programmé (35%).

Un délai plus court après arrêt des traitements de haute intensité non-dépléteurs

Le délai à la survenue d’une nouvelle poussée est significativement plus court dans le groupe arrêt (HR=4,1 ; IC à 95% : 2,0-8,5 ; p<0,001), confirmé chez les patients RR mais pas chez les SP.

Ce risque varie également en fonction du traitement : HR= 7,2 ; IC à 95% : 2,1-24,5 ; p=0,001 pour le Natalizumab ; HR=4,5 ; IC à 95% : 1,3-15,5 ; p=0,02 pour le Fingolimod et HR= 1,1 ; IC à 95% : 0,3-4,8 ; p=0,85 pour les anti-CD20. Le délai à la survenue d’une activité inflammatoire radiologique est également significativement plus court dans le groupe arrêt : HR= 3.6 ; IC à 95% : 2,0-6,5 ; p<0,001.

Des stratégies de switch avant arrêt

Ainsi l’arrêt des traitements de haute efficacité, qui bloquent le trafic cellulaire (Natalizuumab et Fiongolimod), expose à un risque augmenté d’avoir une reprise d’activité clinique et radiologique versus les traitements dépléteurs (anti-CD20) à un horizon <24 mois.

Ces éléments contrastent avec les résultats des études DOT-MS et DISCOMS dans lesquelles la reprise d’activité pour les patients ayant arrêté leur traitement de fond d’efficacité modéré était faible (2%).

Ainsi, pour les patients > 50 ans stables sous Natalizumab ou Fingolimod, une stratégie de switch pourrait être envisagée mais elle reste à définir : passage à un anti-CD20 ou désescalade ?

Références:

1-Jouvenot G, Courbon G, Lefort M, Rollot F, Casey R, Le Page E, Michel L, Edan G, de Seze J, Kremer L, Bigaut K, Vukusic S, Mathey G, Ciron J, Ruet A, Maillart E, Labauge P, Zephir H, Papeix C, Defer G, Lebrun-Frenay C, Moreau T, Laplaud DA, Berger E, Stankoff B, Clavelou P, Thouvenot E, Heinzlef O, Pelletier J, Al-Khedr A, Casez O, Bourre B, Cabre P, Wahab A, Magy L, Camdessanché JP, Doghri I, Moulin S, Ben-Nasr H, Labeyrie C, Hankiewicz K, Neau JP, Pottier C, Nifle C, Collongues N, Kerbrat A; OFSEP Investigators. High-Efficacy Therapy Discontinuation vs Continuation in Patients 50 Years and Older With Nonactive MS. JAMA Neurol. 2024 Mar 25:e240395. doi: 10.1001/jamaneurol.2024.0395. Epub ahead of print. PMID: 38526462; PMCID: PMC10964164.

2- Corboy JR, Fox RJ, Kister I, et al; DISCOMS Investigators. Risk of new disease activity in patients with multiple sclerosis who continue or discontinue disease-modifying therapies (DISCOMS): a multicentre, randomised, single-blind, phase 4, non-inferiority trial. Lancet Neurol. 2023;22(7):568-577. doi:10.1016/S1474-4422 (23)00154-0