Cancer du côlon métastatique : bi ou trichimiothérapie avec le bevacizumab ?

Les patients avec un cancer du côlon métastatique non résécable d’emblée peuvent espérer le devenir avec un traitement de chimiothérapie efficace permettant une réponse morphologique. Les trichimiothérapies comprenant le 5FU, l’irinotecan et l’oxaliplatine permettent au stade métastatique d’améliorer le taux de réponse et on l’espère d’améliorer le taux de chirurgie des métastases. Le bevacizumab est la thérapie ciblée de référence à associer à la chimiothérapie pour les cancers du côlon droit ou muté RAS/BRAF et pourrait permettre d’améliorer également le taux de réponse.

Dans cette étude de phase III randomisée discutée à l’ASCO 2022, Dr Punt et Al ont montré un bénéfice à l'association FOLFOXIRI + bevacizumab en terme de survie sans progression, de taux de réponse et en taux de résection R0/R1 comparé à l'association FOLFOX ou FOLFIRI + bevacizumab pour les patients non résécables d’emblée, avec mutation de RAS/BRAF ou un primitif à droite.

La trichimiothérapie améliore tous les paramètres

Dans cette étude, 294 patients avec un cancer du côlon métastatique non résécable d’emblée présentant soit une mutation de RAS/BRAF, soit un primitif à droite, sont randomisés pour recevoir soit une chimiothérapie par FOLFOX ou FOLFIRI + bevacizumab (bras A), soit une chimiothérapie par FOLFOXIRI + bevacizumab (bras B). La non résécabilité est établie par la relecture centrale d’un groupe de chirurgiens et de radiologues experts.

Avec un suivi médian de 40 mois, la médiane de survie sans progression passe de 9,0 mois (bras A) à 10,6 mois (bras B) (HR 0,74, IC95% = [0,57-0,96], p=0,02). Le taux de réponse passe lui de 32,0 % (bras A) à 52,1 % (bras B) (p < 0,001). Le taux de résection R0/R1 passe de 37,4 % à 51,4 % (p = 0,02). Les données de survie globales ne sont pas matures.

Une augmentation significative de la toxicité

La chimiothérapie par FOLFOXIRI fait passer le taux d’effets secondaire de grade ≥3 de 58,5 % à 75,0 % (p = 0,003), avec une augmentation des neutropénies et des diarrhées essentiellement. L’augmentation du taux de résection est aussi associée à une tendance non significative à l’augmentation du taux de complications post-opératoire passant de 38,2 % à 51,2 % (p = 0,14), avec une nécessité de réintervention dans 14,7 % et 26,8 % (p = 0,08)

Un nouveau standard ?

Devant l’amélioration de tous ces paramètres et en l’absence de standard actuel, l’association FOLFOXIRI + bevacizumab peut être considérée comme un traitement de référence pour cette population, sous réserve des données de survie globale qui sont en attente. Ce traitement est à réserver à des patients en bon état général devant les toxicités attendues.