CBNPC en néoadjuvant : intérêt de l’immunothérapie associée à la radiothérapie stéréotaxique

L’immunothérapie en néoadjuvant a déjà montré dans des études de phase 2 avoir un impact sur l’obtention d’une réponse pathologique diagnostiquée sur la pièce opératoire. L’analyse de la littérature rapporte des réponses pathologiques de l’ordre de 18% avec l’atezolizumab en néoadjuvant (Kwiatkowski et al. J Clin Oncol 2019), ou le durvalumab en néoadjuvant (essai IONESCO : Wislez et al. Ann Oncol 2020) jusqu’à 45% avec le nivolumab en néoadjuvant (Forde et al. NEJM 2018). Cet ordre de grandeur est retrouvé avec la chimiothérapie néoadjuvante (Hellman et al. Lancet Oncol 2014).

L’association chimiothérapie-immunothérapie dans des essais de phase 2 a permis l’obtention d’une réponse pathologique de l’ordre de 57% à 73% (Provencio et al. Lancet Oncol 2020, Shu et al. Lancet Oncol 2020). L’essai de phase 2 monocentrique présenté ici propose l’association du durvalumab 2 cycles espacés de 3 semaines à la dose de 1120mg iv en concomitance à une radiothérapie stéréotaxique (3 fractions de 8 Gray sur 3 jours consécutifs).

Réponse pathologique majeure

Un taux de réponse pathologique majeure de 53,3% est retrouvée dans le groupe associant l’immunothérapie à la radiothérapie. La définition de la réponse pathologique majeure correspond à la présence de ≤ 10% de cellules tumorales viables dans la tumeur opérée.

Sur un total de 60 patients avec un CBNPC de stade I-IIIA, 30 patients ont reçu le durvalumab seul, et 30 patients ont reçu l’association durvalumab + radiothérapie stéréotaxique en néoadjuvant. Dans le groupe duvalumab-radiothérapie le taux de réponse pathologique majeure était de 53,3% (IC95% [34.3-71.7]) versus 6.7% (IC95% [0.8-22.1], p<0,0001) dans le bras durvalumab seul. Dans le groupe durvalumab + radiothérapie stéréotaxique, 50% des patients présentaient une réponse pathologique complète (0% de cellules tumorales viables).

Toxicité en néoadjuvant

Une vigilance doit être portée à la toxicité de l’immunothérapie en néoadjuvant cependant.

Dans cet essai de phase 2 (NCT02904954), 10% (n=3) n’ont reçu qu’un cycle de durvalumab dans le bras association à la radiothérapie en lien avec des effets secondaires immno-induits (hépatite grade 3, pancréatite grade 2, thrombocytopénie grade 3) ; des évènements grade 3-4 immuno-induits ont été notés chez 5 patients (17%) du groupe monothérapie et chez 6 patients (20%) du groupe combinaison à la radiothérapie.

En pratique

Pour conclure, les résultats de cet essai montrent l’intérêt de l’association immunothérapie-radiothérapie stéréotaxique en néoadjuvant.

Si les essais de phase plus avancée confirment ces résultats préliminaires, cette double thérapie pourrait éventuellement s’envisager chez des patients chez qui la chimiothérapie est contre-indiquée en néoadjuvant. Une vigilance reste nécessaire face aux effets secondaires attendus de l’immunothérapie.