HTA : objectifs tensionnels plus ambitieux chez les seniors en bonne santé

Les objectifs tensionnels chez le sujet âgé font l’objet de recommandations changeantes, au gré des nouvelles études, source de confusion.

Les sociétés européennes d’hypertension artérielle et de cardiologie (ESH et ESC), dans leur version de 2018, avaient revu à la baisse la valeur cible de pression artérielle systolique (PAS) en proposant entre130 et 139 mmHg chez les hypertendus âgés de 65 ans à 80 ans, sous réserve d’une bonne tolérance. C’est en effet souvent la tolérance du traitement qui limite, en pratique clinique, l’atteinte des objectifs tensionnels.  

Réduction de 26% du critère principal composite

Les résultats de l’étude STEP, présentés lors du congrès virtuel de la Société européenne de cardiologie et publiés dans le NEJM, confirment l’intérêt d’une prise en charge intensive de l’HTA chez les hypertendus âgés de 60 à 80 ans : comparativement à un traitement standard visant une PAS entre 130 et 149 mmHg, une stratégie intensive visant une PAS entre 110 et 129 mmHg permet de réduire de 26% le risque d’événement cardiovasculaire (critère principal composite regroupant accident vasculaire cérébral, syndrome coronarien aigu, décompensation cardiaque, revascularisation coronarienne, fibrillation atriale ou mortalité cardiovasculaire, (HR 0,74 ; IC 95% 0,60-0,92 ; p = 0,007 ), de 33% celui d’AVC cérébral et de syndrome coronaire aigu et de 73% celui d’insuffisance cardiaque.  

Un âge moyen de 66 ans

Cette étude multicentrique chinoise, randomisée, contrôlée, ouverte, a inclus 8511 patients âgés de 60 à 80 ans (66 ans en moyenne), dont la pression artérielle était en moyenne de 146/83 mmHg.

Après un suivi médian de 3,3 ans, la PAS a diminué en moyenne de 19,4 mmHg dans le groupe intensif contre 10,1 mmHg dans le groupe standard, soit une PAS moyenne à 135,9 mmHg dans le groupe standard contre 126,7 mmHg dans le groupe intensif (différence de 9,2 mmHg).

Les bénéfices du traitement intensif ont été concordants dans tous les sous-groupes pré-spécifiés.

Un risque accru d’hypotension orthostatique

Comme l’a précisé le Pr Jan Cai, investigateur de l’étude lors de la présentation des résultats, il n’a pas été observé de différence entre les deux bras de traitement quant au risque de vertiges, syncopes, fractures ou insuffisance rénale.

Cependant, le risque d’hypotension orthostatique a été significativement plus élevé dans le groupe traitement intensif : 3,4% vs 2,6% (p = 0,03).

Une approche sur-mesure

Cette étude confirme donc la pertinence d’une prise en charge intensive de l’HTA chez les sujets âgés…Mais les sujets âgés représentent un groupe très hétérogène, a rappelé le Pr Bryan William (Royaume-Uni) en commentant ces résultats. Les personnes inclus dans cette étude avaient en moyenne 66 ans et 75% avaient moins de 70 ans. Leur PAS à l’inclusion était modérément augmentée et seuls 6 % avaient des antécédents cardiovasculaires (l’AVC était même un critère d’exclusion).

On en revient donc finalement à une approche sur-mesure, avec un objectif en-deçà de 140 mmHg chez tous et inférieur à 130 mmHg si le traitement est bien toléré, ce qui est en pratique plus souvent le cas chez les sujets actifs, indépendants, avec peu de comorbidités.