Mélanome : tolérance des immunothérapies en cas de maladie auto-immune préexistante

Les malades souffrant d'un mélanome avancé et de maladies auto-immunes préexistantes, et qui sont traités par une immunothérapie répondent normalement à ce type de traitement et n'ont pas plus d'événements indésirables auto-immuns de grade 3 ou plus, par rapport aux patients sans maladie auto-immune préexistante. Ces résultats sont issus d’une nouvelle étude de cohorte publiée dans Annals of Internal Medicine.

Cependant, si cette étude est rassurante pour la plupart des maladies auto-immunes, certaines inquiétudes persistent concernant les patients atteints de maladies inflammatoires du côlon et de l’intestin (MICI).

Pas plus d’évènements indésirables auto-immuns.

L'incidence des événements indésirables auto-immuns de grade 3 et plus est de 30% chez les patients avec et sans maladie auto-immune qui ont reçu un anti-CTLA4. Le taux d'incidence des événements indésirables auto-immuns est également identique chez les patients avec maladie auto-immune (17% ; 95% intervalle de confiance, 12%-23%) et sans (13% ; 95% IC, 12%-15%) qui ont reçu un anti-PD-1.

Les patients atteints de maladie auto-immune qui ont interrompu un traitement anti-PD-1 l'ont fait plus souvent en raison d’une toxicité que les patients sans maladie auto-immune.

Arrêt en raison de toxicités

Globalement, le groupe a un taux d'incidence d’événements indésirables auto-immuns de 44% (IC à 95%, 27%-62%) pour les patients atteints d’une maladie auto-immune, contre 48% (IC à 95%, 43%-53%) pour les patients sans.

Dans l'ensemble, aucun patient souffrant d’une maladie auto-immune n'est décédé sous immunothérapie en raison d’une toxicité. Il y a eu 3 décès chez les patients sans maladie auto-immune sous anti-CTLA4, 5 décès chez les patients sous anti-PD-1 et un patient sous association.

Survie identique

La survie globale liée au mélanome est similaire chez les patients atteints de maladie auto-immune (médiane, 13 mois ; 95% IC, 10-16 mois) et chez les patients sans (médiane, 14 mois ; 95% IC, 13-15 mois), tout comme le taux de réponse objective au traitement anti-CTLA4 (10% contre 16%), au traitement anti-PD-1 (40% contre 44%) et à la thérapie combinée (39% contre 43%).

Un signal chez les patients MICI

Par contre, les patients souffrant de MICI ont un risque nettement plus élevé de colite induite par les anti-PD-1 (19% ; IC à 95%, 7%-37%), par rapport aux patients atteints d'autres maladies auto-immunes (3% ; IC à 95%, 0%-6%) et aux patients sans maladie auto-immune (2% ; IC à 95%, 2%-3%).

Les patients souffrant de MICI sont également plus susceptibles que tous les autres groupes de patients prenant une immunothérapie d'arrêter le traitement en raison de la toxicité. Ceci conduit les chercheurs à demander à ce qu'une surveillance particulière soit mise en place chez les patients atteints de MICI.

Une cohorte nationale

Cette étude de cohorte nationale a été réalisée aux Pays-Bas via le registre néerlandais des traitements du mélanome (Dutch Melanoma Treatment Registry ou DMTR) qui comprend 4 367 patients atteints de mélanome avancé.

Au sein de cette cohorte, 415 mélanomes (9,5%) avaient une maladie auto-immune préexistante. Parmi ceux-ci, près de 55% avaient un rhumatisme inflammatoire (n = 227), dont une PR, un lupus érythémateux disséminé, une sclérodermie, une sarcoïdose et une vascularite, et les autres des maladies endocriniennes auto-immunes (n = 143) et des MICI (n = 55). Ces patients sont un peu plus âgés que les autres (67 contre 63 ans) et sont plus souvent des femmes (53 % contre 41 %).

Les immunothérapies analysées dans l'étude sont un anti-CTLA4 (ipilimumab), un anti-PD-1 (nivolumab ou pembrolizumab) ou une association de nivolumab et d'ipilimumab. Au total, 87 patients atteints de maladie auto-immune ont été traités avec un anti-CTLA4, 187 ont reçu un anti-PD-1 et 34 ont reçu l'association, association qui est difficilement disponible aux Pays-Bas.