FA chez la personne âgée : quelle stratégie de prise en charge ?

La fibrillation atriale concerne 10% des personnes âgées de plus de 80 ans, qui sont dans la moitié des cas peu symptomatiques, mais particulièrement à risque d’accident vasculaire cérébral.

Ils ont également plus souvent une cardiopathie évoluée et des comorbidités, ce qui complexifie l’approche thérapeutique.  

Ne pas avoir peur des anticoagulants

Les études montrent que ces patients âgés sont moins souvent traités par anticoagulants, malgré leur intérêt démontré dans cette population, y compris chez ceux ayant des comorbidités ou à risque de chute, soulignent les experts de l’ESC dans leurs dernières recommandations sur la prise en charge de la FA.  

Ils rappellent que les antiagrégants plaquettaires ne sont ni efficaces ni mieux tolérés que la warfarine et que les anticoagulants oraux directs ont un profil bénéfice/risque meilleur que les AVK.

L’ablation chez des patients sélectionnés

L’ablation, qui est aujourd’hui proposée de plus en plus tôt dans la stratégie thérapeutique des FA paroxystiques et persistantes symptomatiques, reste une option thérapeutique chez des sujets âgés sélectionnés, avec des taux de succès comparables à ceux observés chez les patients plus jeunes et un taux de complications acceptable.

Les recommandations de l’ESC précisent toutefois que le risque de récidive augmente avec l’âge, comme avec la dilatation de l’oreillette gauche ou l’ancienneté de la FA.

Contrôle du rythme ou de la fréquence cardiaque ?

En pratique, les stratégies moins invasives sont souvent privilégiées et le contrôle de la fréquence cardiaque est classiquement préféré au contrôle du rythme, alors que les données scientifiques pour faire s’orienter vers l’une ou l’autre approche sont insuffisantes, estiment les experts de l’ESC.

Les anti-arythmiques peuvent être utilisés, avec toutes les précautions d’usage, mais comme le rapporte le Dr Jérôme Taieb, cardiologue au Centre hospitalier du pays d’Aix, tous les antiarythmiques peuvent démasquer une dysfonction sinusale.

Le contrôle de la fréquence cardiaque, qu’il s’agisse des bêta-bloquants, des inhibiteurs calciques ou de la digoxine, en tenant compte du débit de filtration glomérulaire, a toute sa place après 80 ans. Il est également possible d’envisager une ablation du nœud auriculoventriculaire, intervention rapide et grevée de très peu de complications, précédée de la pose d’un stimulateur cardiaque.  

Enfin, dans les FA persistantes, il peut être intéressant de tenter une cardioversion par choc électrique externe, geste rapide qui peut donner des résultats durables.