Antibiothérapie des appendicites : une alternative à la chirurgie

Dans la majorité des cas, les appendicites aiguës finissent au bloc opératoire, où le diagnostic est loin d’être toujours confirmé. Le nombre élevé d’interventions chirurgicales inutiles a conduit à évaluer la place de l’antibiothérapie dans cette indication. Pourtant, les études menées jusqu’alors, qui excluaient de fait les formes à risque de complications, n’avaient pas réussi à convaincre et à changer les habitudes.

En se basant sur le score d’état de santé à 30 jours EQ-5D, les auteurs d’une large étude randomisée et multicentrique américaine, l’étude CODA, démontrent que l’antibiothérapie n’est pas inférieure à la chirurgie et celle-ci pu être réalisée par laparoscopie dans 96% des cas.

Une intervention finalement nécessaire chez 3 patients sur 10

Les auteurs rapportent toutefois que 29% des patients traités par antibiotiques ont quand même dû être opérés dans les 90 jours. Quand cette chirurgie a été nécessaire dans un deuxième temps, elle a concerné 41% des patients qui avaient un stercolithe à l’inclusion et 25% de ceux qui en étaient indemnes.

Les complications sont plus fréquentes dans le groupe antibiothérapie : 8,1% vs 3,5 % des cas, ce taux plus élevé de complications pouvant être attribué aux patients qui avaient un stercolithe (20,2 % vs 3,6%, O0 5,60, IC 95 % 2,11-15-38). Des effets secondaires sévères sont rapportés dans 4% des cas dans le bras antibiotiques vs 3% dans le bras chirurgie (OR 1,29, IC 95 % 0,67-2,50). Il n’y a eu aucun décès.

Enfin, le taux de nouvelle consultation en urgence est supérieur dans le bras antibiotiques (9% vs 4%), tout comme le taux d’hospitalisation pour quelque cause que ce soit (24% vs 5 %). Le nombre de jours de travail perdus est en revanche moindre en cas de traitement médical (5,26 jours vs 8,73 jours).

Essai multicentrique nord-américain

L’étude CODA, dont les résultats sont publiés dans le NEJM est un essai randomisé de non-infériorité qui a inclus 1552 patients adultes, dont 414 avec appendicolithe dans 25 centres aux Etats-Unis. Le diagnostic d’appendicite était confirmé par imagerie (scanner seul ou associé à une échographie ou une IRM).

Ils ont été randomisés pour recevoir une antibiothérapie de 10 jours (les patients ayant dans près de la moitié des cas regagné leur domicile après la première dose administrée par voie intraveineuse aux urgences) ou avoir appendicectomie par voie laparoscopique.

Repenser les stratégies à l’heure de l’épidémie de Covid-19

Comme l’expliquent les auteurs de cette étude subventionnée par la gouvernement américain, l’évaluation globale des deux approches devait initialement être faite après un an de suivi. Mais en raison de l’épidémie de Covid-19 et de la limitation des ressources hospitalières qui en découle, il leur a semblé intéressant de connaitre plus rapidement les résultats de cette évaluation, afin de pouvoir le cas échéant proposer une alternative à la chirurgie chez des patients sélectionnés.

Ils soulignent qu’au total, plus de 7 patients traités par antibiotiques sur 10 ont évité la chirurgie et ont pu être traités en ambulatoire après une première injection aux urgences. Les patients qui ont un stercolithe sont plus à risque de complications sous traitement antibiotique.