Insuffisance rénale : quel intérêt de la dapagliflozine indépendamment du diabète ?

Plusieurs études ont démontré que la dapagliflozine diminue le risque d’évènements rénaux, cardiovasculaires et de décès chez les personnes diabétiques, à priori indépendamment de l’effet hypoglycémiant. La présente étude, menée chez 4.304 individus inclus pour maladie rénale, provenant de 21 pays, a comparé 10 mg de dapagliflozine au placebo.

Après un suivi médian de 2,4 années,on observe une moindre incidence du critère composite principal incluant diminution de la fonction rénale > 50 %, dialyse et décès de cause cardiovasculaire ou rénale, avec un hazard ratio (HR) de 0,61 (0,51-0,72 ; p-value <0,001).

Diminution des évènements rénaux, cardiovasculaires et décès.

Dans cette étude randomisée, financée par AstraZeneca, plusieurs critères secondaires étaient pré-spécifiés, avec tous une incidence diminuée dans le groupe dapagliflozine. Ainsi, le hazard ratio du critère composite rénal (diminution de 50 % de la fonction rénale et mortalité rénale) était de 0,56 (0,45-0,68 ; p-value < 0,001).

Celui du critère composite cardiovasculaire (hospitalisation pour insuffisance cardiaque et mortalité cardiovasculaire) était de 0,71 (0,55-0,92 ; p-value = 0,009). Enfin, le hazard ratio de la mortalité toute cause était de 0,69 (0,53-0,88 ; p-value = 0,004), avec une diminution absolue de 6,8 à 4,7 % en fin d’étude, arrêtée prématurément en raison de ce bénéfice démontré.

Cette étude confirme par ailleurs la sécurité d’utilisation de la dapagliflozine dans cette indication. Aucun cas d’acido-cétose ni de gangrène de Fournier n’a été rapporté dans le groupe dapagliflozine, contre deux et un respectivement dans le groupe placebo.

Un bénéfice dans tous les sous-groupes

Ont été inclus des diabétiques avec une maladie rénale avérée : insuffisance rénale avec clairance entre 25 et 75 mL/min/1,73m² en plus d’un ratio albumine / créatinine urinaires entre 200 et 5 000 mg/g malgré la prise d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou d’un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II. Les diabétiques de type 1 étaient exclus, et 67 % des patients présentaient un diabète de type 2 à l’inclusion. Cependant, le critère composite principal avait une moindre incidence chez les patients non diabétiques sous dapagliflozine, avec dans ce sous-groupe un hazard ratio de 0,50 (0,35-0,72).

De même, ce critère principal était diminué dans tous les sous-groupes pré-définis : ethnie, sexe, âge (sous-groupes définis par un seuil à 65 ans), tension artérielle systolique (seuil à 130 mmHg), clairance (seuil à 45mL/min/1,73m²), ratio albumine/créatinine urinaires (seuil à 1.000mg/g). Concernant la fonction rénale, la clairance diminue d’environ 4 mL/min/1,73m² dans les deux premières semaines après l’introduction de la dapagliflozine, mais diminuait par la suite plus lentement que sous placebo avec une différence d’un mL/min/1,73m² par an.

Place à déterminer, bénéfice / coût, nombre de patients à traiter

La dapagliflozine, chez des diabétiques avec une maladie rénale avérée jusqu’à 25mL/min de clairance, apporte donc un bénéfice quelles que soient leurs caractéristiques cliniques associées, dont le diabète de type 2. En terme de santé publique, cette étude conclue à la nécessité de traiter 19 personnes pendant 2,4 années pour éviter un évènement (parmi la diminution de la fonction rénale supérieure à 50 %, la dialyse ou le décès de cause cardiovasculaire ou rénale).

Ce nombre est un bon résultat comparé à d’autres traitement préventifs, bien que cela signifie que presque 95% des patients l’auront pris sans bénéfice démontré sur cette période. De futures recommandations pourraient donc conseiller des médicaments de la classe des inhibiteurs de SGLT2 en plus des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou d’un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II.