Covid-19 : confirmation de l’intérêt de la corticothérapie dans les formes sévères

Le rôle des corticoïdes au cours du traitement des infections graves fait l'objet d'une controverse persistante, y compris au stade de syndrome de détresse respiratoire aiguë où existe pourtant un syndrome hyperinflammatoire. Lors de la pandémie de coronavirus 2019 (Covid-19), des études rigoureuses sur l'efficacité des corticoïdes ont été mises en place : elles ont été interrompues en majorité après la publication des résultats positifs de l’étude RECOVERY sur la dexaméthasone à dose moyenne.

Dans cette méta-analyse prospective de 7 essais randomisés incluant 1703 patients Covid-19 sévères (âge médian 60 ans, dont 29% de femmes), dont 647 sont décédés, la mortalité toutes causes confondues sur 28 jours est réduite de 34% chez les malades ayant reçu différents types de corticoïdes par rapport à ceux ayant reçu les soins habituels ou un placebo (rapport de cotes sommaire, 0,66). Ces résultats sont publiés dans le JAMA, parallèlement à d’autres études cohérentes.

Réduction de la mortalité à 28 jours

Cinq essais ont analysée la mortalité à 28 jours, un essai à 21 jours et un essai à 30 jours. Il y a eu 222 décès parmi les 678 patients randomisés dans le groupe corticoïde et 425 décès parmi les 1025 patients randomisés pour les soins habituels ou le placebo (OR, 0,66 [95% CI, 0,53-0,82] ; P < 0,001). Il y avait peu d'incohérence entre les résultats des essais (I2 = 15,6 % ; P = 0,31 pour l'hétérogénéité) et le RC sommaire était de 0,70 (IC à 95 %, 0,48-1,01 ; P = 0,053) d'après la méta-analyse à effets aléatoires.

L’OR de l’effet de la corticothérapie sur la mortalité est de 0, pour la dexaméthasone 64 (IC 95%, 0,50-0,82 ; P < 0,001) par rapport aux soins habituels (3 essais, 1282 patients, et 527 décès), il est de 0.69 pour l'hydrocortisone (IC 95%, 0,43-1,12 ; P = 0,13) (3 essais, 374 patients et 94 décès), et de 0,91 pour la méthylprednisolone (IC 95%, 0,29-2,87 ; P = 0,87) (1 essai, 47 patients et 26 décès).

Parmi les 6 essais qui ont relevé des événements indésirables graves, 64 événements se sont produits chez 354 patients randomisés dans le groupe corticoïde et 80 événements se sont produits chez 342 patients randomisés dans le groupe soins habituels.

Cohérence des essais

L'essai britannique RECOVERY (Randomized Evaluation of COVID-19 Therapy) a fait état de ses résultats sur la réduction de la mortalité sur 6425 patients randomisés entre 6 mg par jour de dexaméthasone versus les soins habituels. Globalement, la dexaméthasone a entraîné une réduction absolue de la mortalité toute causes de 2,8% (22,9% contre 25,7% par rapport aux soins habituels avec un OR ajusté en fonction de l'âge de 0,83 [95 % IC, 0,75-0,93]).

Mais le bénéfice était le plus important pour les malades sous ventilation mécanique invasive au moment de la randomisation, avec une mortalité de 29,3% pour la dexaméthasone contre 41,4% pour les soins habituels et un OR de 0,64 [95 % IC, 0,51-0,81], soit une réduction du risque de 36%.

Chez les patients Covid-19 gravement malades, l'administration de corticoïdes à dose moyenne ou forte, par voie systémique, est associée à une réduction d’environ tiers de la mortalité toute cause confondue à 28 jours par rapport aux soins habituels ou au placebo, et ce quel que soit le corticoïde. Les doses faibles sont inefficaces.