Covid-19 : fréquence et gravités des thromboses chez les malades hospitalisés

Chez les patients atteints de COVID-19 hospitalisés dans un grand système de santé de la ville de New York, un événement thrombotique, veineux et surtout artériel, est retrouvé chez 16% d'entre eux contre 30% de ceux qui sont en USI, même en cas de traitement anticoagulant à dose préventive.

Le taux de D-dimères à l’hospitalisation est statistiquement associé aux événements thrombotiques, ce qui peut témoigner d’une coagulopathie précoce. Par ailleurs, ces évènements thrombotiques sont corrélés à la mortalité. L’étude est publiée dans le JAMA.

Un malade hospitalisé sur 6

Parmi les 3334 patients consécutifs (64 ans d’âge médian) hospitalisés pour une Covid-19 avérée, un événement thrombotique est survenu chez 533 patients (16%), dont 207 étaient veineux (6,2% avec 3,2% d'EP et 3,9% de TVP) et 365 étaient artériels (11,1% avec 1,6% d'AVC ischémique, 8,9% d'IM et 1,0% de thromboembolie systémique) (les patients pouvaient en avoir plus d'un).

Après ajustement multivarié, l'âge, le sexe, l'origine ethnique hispanique, une coronaropathie, un infarctus du myocarde antérieur et des taux de D-dimères plus élevés à l’admission sont associés à un sur-risque d’événement thrombotique.

Un malade en USI sur 3

Parmi les 829 patients en USI, un événement thrombotique est observé dans 29,4% des cas (13,6% veineux et 18,6% artériel). Parmi 2505 patients hors-USI, 11,5% ont eu un événement thrombotique (3,6 % veineux et 8,4 % artériel).

Si une thrombose est observée dans d'autres infections aiguës (prévalence de 5,9% pendant la pandémie de grippe de 2009), le risque thrombotique semble plus élevé avec le SARS-CoV-2. Cette plus grande fréquence des thromboses chez les patients Covid-19 peut être due à un syndrome hyper-inflammatoire, voire à une tempête cytokinnique, à une hypoxie, à un dysfonctionnement endothélial, voire une endothélite, et/ou à une augmentation de l'activité plaquettaire, voire une hypercoagulabilité.

Impact net sur la mortalité

La mortalité toutes causes confondues est globalement de 24,5% dans cette étude et elle est plus élevée chez les personnes ayant subi un événement thrombotique (43,2% contre 21,0% ; P < 0,001). Après ajustement multivarié, un événement thrombotique est indépendamment associé à la mortalité (RR ajusté, 1,82 ; IC à 95%, 1,54-2,15 ; P < 0,001).

Les thromboses veineuses (RR ajusté, 1,37 ; IC à 95%, 1,02-1,86 ; P = 0,04) et artérielles (RR ajusté, 1,99 ; IC à 95%, 1,65-2,40 ; P < 0,001) sont associées à une sur-mortalité (P = 0,25 pour l'interaction). A noter que ces thromboses sont survenues alors que les malades hospitalisés étaient sous héparine à dose préventive.

Une large étude unicentrique

Cette étude a recherché systématiquement la présence d’un évènement thrombotique artériel ou veineux chez des patients âgés d'au moins 18 ans, admis consécutivement dans un hôpital affilié au NYU Langone Health entre le 1er mars et le 17 avril 2020, et qui ont été testés positifs pour le SRAS-CoV-2 (PCR dans les expectorations du patient ou sur des écouvillons nasopharyngés ou oropharyngés).

Le dépistage systématique des événements thrombotiques a été fait lors des soins cliniques à l’aide d’un score et d’un échodoppler. Il concernait à la fois des événements veineux (thrombose veineuse profonde [TVP] et embolie pulmonaire [EP]) et artériels (infarctus du myocarde [IM], accident vasculaire cérébral ischémique [AVC] et autres thromboembolies systémiques).

Une stratégie anticoagulante

Les patients atteints d’une infection symptomatique à SARS-CoV-2 (Covid-19) sont exposés à un risque accru de thromboses, veineuses et surtout artérielles, y compris sous héparine à dose préventive. Cette étude est cohérente avec ce que des études en USI plus petite avaient objectivées. Les auteurs ont essayé de rechercher tous les événements.

Dans la mesure où la mortalité est corrélée à ces évènements thrombotiques et que ceux-ci sont corrélés au taux de D-dimères à l’admission, des stratégies anticoagulantes plus intensives doivent être instaurées dès l’admission et ajustées en fonction de niveau de risque préexistant et du taux de D-dimères. C’est ce qui est actuellement recommandé dans la plupart des hôpitaux.