Rhumatologie
PR : pas de lien entre méthotrexate et pneumopathies interstitielles diffuses
En cas d’apparition d’une pneumopathie interstitielle diffuse chez une polyarthrite rhumatoïde contrôlée par le méthotrexate, celui-ci n’apparaît pas responsable des lésions pulmonaires et son arrêt ne doit donc pas être systématique.
Les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde (PR) ont un risque naturel de pneumopathie interstitielle diffuse (ILD) qui va de 10% (diagnostic clinique) à 30% (diagnostic scanner). Le méthotrexate, le traitement pivot de la PR, a été associé à la fois à des risques de pneumonie d'hypersensibilité ou de pneumopathie interstitielle diffuse.
En cas de survenue de cette atteinte pulmonaire interstitielle, se pose souvent la délicate question de l’arrêt de ce type de traitement et du risque d’échappement de la maladie et donc d’aggravation de la PR et de la pneumopathie interstitielle in fine.
Selon 2 études rétrospectives présentées lors du Congrès européen annuel de rhumatologie, qui s'est tenu en virtuel cette année en raison de la Covid-19, le méthotrexate ne semble pas accentuer le risque d’ILD et pourrait même avoir un effet protecteur.
Etude française
En particulier, une étude cas-témoins, bien documentée, portant sur plus de 1 000 patients souffrant de PR, révèle que, par rapport aux PR n'ayant jamais pris de méthotrexate, celles qui en avaient pris auraient un risque 59% plus faible de développer une pneumopathie interstitielle diffuse.
Le Pr Pierre-Antoine Juge, Hôpital Bichat, à Paris, et ses collègues, ont réalisé une étude cas-témoin sur 482 patients atteints de PR avec une ILD et 741 patients sans ILD à partir de trois cohortes : françaises et internationale (Brésil, Italie, Mexique, Royaume-Uni et États-Unis). Les personnes souffrant d'une pneumopathie d'hypersensibilité au méthotrexate avaient été exclues.
Réduction de 59% du risque d’ILD
Par rapport à des PR sans ILD, les patients atteints d'ILD utilisent moins souvent du méthotrexate ou avaient reçu une dose cumulée de méthotrexate plus faible, des résultats cohérents dans les trois cohortes (OR=0.41 ; IC 95% 0.27-0.63).
En dehors de la pneumonie d'hypersensibilité au méthotrexate, le méthotrexate ne semble pas être un facteur de risque de pneumopathie interstitielle associée à la PR dans cette étude. L’ILD serait même retardée en cas de prise de méthotrexate par rapport à l'absence de prise (11.5 ± 10.6 ans and 3.7 ± 7.1 ans, respectivement ; P<0.001).
Une autre étude portant sur plus de 30 000 danois atteints de PR révèle que leur risque d'ILD est environ trois à cinq fois supérieur à celui de la population générale. Cependant, ce risque ne diffère pas de manière significative selon qu'ils aient, ou non, pris du méthotrexate.
Etude prospective à prévoir
Cependant, la puissance des deux études est limitée par leur caractère rétrospectif ce qui n’exclut pas un biais. En particulier, ces études ne peuvent pas toujours prendre correctement en compte les facteurs de risque classiques de la pneumopathie interstitielle diffuse, même si ces facteurs et l’importance réelle du tabagisme le sont dans l’étude de Pierre Juge. Mais cet éventuel effet protecteur ne pourra être confirmé que par un essai prospectif, randomisé.
Néanmoins, à ce stade, le méthotrexate n’apparaît être un facteur causal des pneumopathies interstitielles diffuses associées à la PR, et son interruption en cas d’apparition d’une ILD sur PR, ne devrait être discutée que dans le cadre d'une discussion multidisciplinaire.
Ces études n'étudient bien sûr pas l’effet de du méthotrexate sur le pronostic des pneumopathies interstitielles diffuses associées à la PR.
