TAILOR-PCI : Intérêt du traitement antiplaquettaire génétiquement guidé

Guider par des tests génétiques (CYP2C19) le traitement antiplaquettaire après angioplastie a permis de réduire de 34% (p=0,056) le risque d’événements cardiovasculaires majeurs à un an (décès, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, thrombose de stent, syndrome coronaire aigu).

Ce résultat est en deçà de l’objectif fixé à 12 mois (critère primaire) dans l’étude TAILOR-PCI, qui visait une baisse de 50%, mais il est largement positif sur les 3 premiers mois, donc utile. Il souligne malgré tout la pertinence de cette stratégie, beaucoup plus intéressante que les tests fonctionnels plaquettaires, selon le Dr Naveen Pereira (Mayo Clinic, Rochester, Etats-Unis) lors de la présentation des résultats à l’occasion du congrès du Collège américain de cardiologie, l’ACC 2020.

Clopidogrel ou ticagrelor avec l’aspirine

 « Le clopidogrel est l’antiplaquettaire le plus souvent prescrit avec l’aspirine après angioplastie, mais on sait qu’une proportion importante de patients, pouvant atteindre 30% dans la population nord-américaine, présente une résistance au clopidogrel en raison de variants génétiques (perte de fonction). L’étude TAILOR-PCI visait ainsi à répondre à une question très pratique : les tests génétiques permettent-ils d’améliorer le pronostic à un an ?  

Les 5270 patients inclus (75% d’hommes, âgés en moyenne de 62 ans) ont été randomisés pour bénéficier d’une approche conventionnelle, ou d’une stratégie thérapeutique génétiquement guidée par la réalisation d’emblée d’un test CYP2C19. C’est la plus grosse étude sur le traitement guidé par la génétique.

Les patients qui avaient une mutation ont alors reçu, en plus de l’aspirine, du ticagrelor (90 mg deux fois/ jour) au lieu du clopidogrel (75 g/jour). « L’objectif de 50% de réduction n’a pas été atteint, mais la baisse d’un tiers des événements constitue un signal positif », a estimé le Dr Pereira.  

Très bons résultats sur les 3 premiers mois

« Le nombre total d’événements par patient a également été réduit de 40%, et une analyse post-hoc a mis évidence une diminution significative de près de 80% des effets indésirables au cours des 3 premiers mois de traitement (période la plus critique lors de la mise en place d'un stent), chez les sujets dont la stratégie thérapeutique avait été adaptée en fonction des résultats du test ». Les taux de saignements, majeurs ou mineurs, ont été similaires dans les deux groupes.

La stratégie qui consiste à prescrire le clopidogrel, génériqué et peu coûteux, chez deux tiers des malades, mais les nouveaux antiagrégants, plus coûteux, chez les patients à haut risque de récidive ischémique est séduisante, sous réserve d’un remboursement des tests génétiques.

« Clinical Implementation of Clopidogrel Pharmacogenetics: The Tailor PCI Trial », Acc 2020, samedi 28 mars.