Diabète de type 2 : bypass gastrique ou gastrectomie longitudinale ?

La rémission du diabète, définie par une HbA1c < 6 % sans anti-diabétique, peut être obtenue après chirurgie bariatrique. Si la sleeve est aujourd’hui la chirurgie la plus réalisée en France et dans le monde, son efficacité métabolique par rapport au bypass n’est pas clairement démontrée.

Afin de préciser si la gastrectomie longitudinale (sleeve) fait aussi bien que le bypass gastrique en termes de rémission du diabète de type 2, l’hôpital Vestfold, en Norvège, a randomisé 109 patients diabétiques candidats à une chirurgie bariatrique pour être opérés soit d’une sleeve soit d’un bypass. Un an après la chirurgie bariatrique, le bypass est plus efficace pour obtenir une rémission du diabète de type 2 : 75 % des patients ont une hémoglobine glyquée inférieure à 6 % sans aucun traitement anti-diabétique, contre seulement 48 % des patients opérés d’une sleeve.
 

Une meilleure évolution métabolique et pondérale après bypass

L’hémoglobine glyquée diminue en moyenne autant après les deux types de chirurgie (-2,0 et -2,2 % après bypass et sleeve respectivement), mais seuls 15 % des patients opérés d’un bypass ont encore un traitement anti-diabétique un an après la chirurgie, contre 37 % après sleeve. Cette meilleure évolution métabolique est corrélée à une meilleure évolution pondérale : les patients opérés d’un bypass ont en moyenne une réduction pondérale de 29 % à un an, contre 23 % après sleeve (soit un IMC moyen passant de 42,4 à 30,3kg/m² et 42,1 à 32,4 après bypass et sleeve respectivement).

Cette différence de réduction pondérale porte sur la masse grasse, avec en revanche une même proportion de masse maigre perdue. De manière intéressante, l’évolution de la fonction sécrétoire d’insuline, mesurée par un test de tolérance au glucose intra-veineux, ne diffère pas, à un an, entre les deux procédures.

Une chirurgie à indication pondérale chez des patients métaboliques

Les patients diabétiques dans cette étude avaient une indication à une chirurgie bariatrique (objectif de réduction pondérale) et non à une éventuelle chirurgie métabolique (objectif d’amélioration métabolique) : les critères d’inclusion correspondaient donc aux indications classiques d’une chirurgie de l’obésité, soit un IMC supérieur à 35 kg/m² associé donc à un diabète de type 2, avec un IMC moyen d’environ 42 kg/m² dans les deux groupes.

Le diabète, uniquement de type 2, était connu dans la moitié des cas depuis plus de 4 et 5 ans dans les groupes bypass et sleeve (différence non significative), et 20 % des patients recevaient de l’insuline avant la chirurgie. Comme attendu chez ces patients diabétiques obèses sévères, plus de 65 % des patients avaient également un traitement anti-hypertenseur, et entre 40 et 50 % avaient un traitement hypolipémiant.

Le bypass est à privilégier chez les patients diabétiques de type 2

Depuis plusieurs années, la sleeve a supplanté le bypass comme chirurgie bariatrique la plus pratiquée dans le monde, entre autres car elle est plus rapide et plus simple à réaliser qu’un bypass gastrique, et semble être moins agressive du point de vue des patients (alors qu’elle est irréversible, à l’inverse du bypass qui peut être « démonté »). Les résultats de cette étude sont à comparer à l’étude STAMPEDE (Schauer et al. New England Journal of Medicine 2012) qui portait sur la chirurgie métabolique et randomisait des patients diabétiques entre un traitement médical, un bypass ou une sleeve. L’étude STAMPEDE rapportait une efficacité similaire du bypass et de la sleeve avec une rémission du diabète chez 42 et 37 % des patients dans chacun des deux groupes respectivement (différence non significative).

Deux aspects importants différencient ces 2 études. Tout d’abord, les patients inclus dans l’étude STAMPEDE présentaient un diabète plus sévère, connu depuis plus de 8 ans chez la moitié des patients, et insulino-traité chez plus de 40 % (vs 4 à 5 ans d’évolution et tout juste 20 % d’insulino-traités dans l’étude présentée ici). Surtout, il s’agissait de comparer l’efficacité d’une chirurgie métabolique par rapport à un traitement médicamenteux. Le critère d’inclusion était un IMC entre 27 et 43 kg/m², avec un IMC moyen de 37 kg/m² dans les deux groupes de chirurgie bariatrique.

En conclusion, dans l’indication actuelle d’une chirurgie bariatrique chez un patient diabétique de type 2, le bypasssemble obtenir de meilleurs résultats pondéraux et métaboliques à un an que la sleeve. Il sera intéressant d’étudier les résultats à plus long terme dans le cadre de cette étude randomisée