Rétrécissement aortique serré : la chirurgie précoce réduit la mortalité

Dans les rétrécissements aortiques serrés, les recommandations actuelles sont de différer l’intervention s’il n’y a pas de symptômes et de souffrance cardiaque.

L'étude RECOVERY, Randomized comparison of early surgery versus conventional treatment in very severe aortic stenosis, montre une diminution de la mortalité post-opératoire et d'origine cardiovasculaire chez les patients souffrant d'un rétrécissement aortique très serré (surface ≤ 0.75 cm2 ou gradient transaortique moyen ≥ 50 mm Hg), mais asymptomatique, lorsqu’ils sont opérés dès le diagnostic (1% de mortalité pour un suivi moyen de 6,2 ans) en comparaison à une simple surveillance avec intervention en cas d'apparition de symptômes (15% de mortalité). L'étude est publiée dans le New England Journal of Medicine.

Réduction de la mortalité

Sur un suivi moyen de 6,2 ans, la mortalité post-opératoire et d'origine cardiovasculaire est de 1% lorsque les malades sont opérés dès le diagnostic par comparaison à une intervention uniquement lors de l'apparition de symptômes (15% de mortalité).
La mortalité toute cause confondue durant le suivi est étudiée en tant que critère de jugement secondaire. Elle est également diminuée de manière significative en cas de chirurgie précoce : 7% contre 21% en cas d'intervention lors de l'apparition de symptômes.

Une étude randomisée

L'étude RECOVERY est multicentrique et randomisée et a inclus 145 patients, dont la moyenne d'âge est de 65 ans. Elle est, de plus, analysée en intention de traiter. Le niveau de preuve est donc élevé et la méthodologie adaptée à la question posée permet d'obtenir une conclusion fiable.

Cependant le faible nombre de patients inclus et l'étude d'une population à faible risque opératoire sont des limites à la généralisation des résultats.

Intervention précoce

La diminution de la mortalité en cas de chirurgie précoce pour des rétrécissements aortiques très serrés, même s’ils sont asymptomatiques, dans cette étude devrait faire évoluer les recommandations vers des choix d’intervention plus précoces chez les patients atteints de sténose aortique très serrée.

Il reste à mieux définir les critères pour déterminer quels sont les patients qui bénéficieront le plus d’une intervention précoce. Le développement des remplacements valvulaires percutanés (TAVI) devrait également contribuer à faire évoluer les pratiques en raison de la diminution du risque opératoire.