Hypertension : l'efficacité des inhibiteurs de l'ECA remise en cause

C'est le traitement de l'hypertension artérielle le plus populaire. Mais, en première intentin, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) ne seraient pourtant pas la prescription la plus efficace, en augmentant même le risque d'accidents cardiaques et d'AVC par rapport aux diurétiques thiazidiques.

Dans une étude multinationale réalisée par un centre de recherche basé à l'université de Columbia, publiée par The Lancet, et qui a été menée -c'est une première-, auprès de près de 5 millions de patients, c'est à dire environ 10% des hypertendus dans le monde, ces inhibiteurs de l'ECA apparaissent comme le premier antihypertenseur prescrit, chez 48% des patients. Et ce travail montre que plus de 3 000 événements cardiovasculaires majeurs enregistrés chez ces patients auraient pu être évités s'ils avaient d'abord été traités avec un diurétique thiadizique.

Les dossiers médicaux de 5 millions de patients

C'est en analysant avec l'intelligence artificielle les dossiers médicaux de près de 5 millions de patients et en prenant en compte des milliers de variables différentes pour éliminer les facteurs de confusion que cette étude a été menée. Elle apporte donc une nouvelle démonstration que les inhibiteurs de l'ECA en traitement de première intention sont moins efficaces et entraînent davantage d'effets secondaires qu'une alternative thiazidique, moins souvent prescrite.

Les directives actuelles de l'American College of Cardiology et de l'American Heart Association recommandent, pour débuter un traitement antihypertenseur, n'importe lequel médicament appartenant à des classes différentes : les diurétiques thiazidiques, les inhibiteurs de l'ECA, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II et les bloqueurs des canaux calciques de la dihydropyridine.

Un algorithme complexe pour identifier les effets des différents traitements

Jusqu'ici, les seuls éléments permettant aux médecins de choisir la classe de médicaments la plus adaptée pour commencer un traitement pour les personnes souffrant d'hypertension artérielle étaient des essais cliniques ne portant que sur quelques milliers de patients, la plupart d'entre-eux étant déjà sous traitement. L'étude menée par les chercheurs de l'université Columbia intègre, elle, des patients qui commencent un traitement antihypertenseur.

Les chercheurs ont utilisé un algorithme complexe pour identifier le nombre d'infarctus du myocarde, d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque, d'accidents vasculaires cérébraux et de près de 50 effets indésirables des médicaments enregistrés chez des patients prenant l'un ou l'autre des antihypertenseurs en première ligne. 

15% de crises cardiaques de moins avec les diurétiques

Et c'est ainsi qu'ils ont établi que les malades auxquels on avait d'abord prescrit des diurétiques thiazidiques avaient 15% de moins d'infarctus du myocarde, AVC ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque, mais aussi moins d'effets secondaires que les patients à qui avaient été prescrits des inhibiteurs de l'ECA.

La seule réserve tient au type de patients inclus. La grande étude américaine ALLHAT sur le traitement de l'hypertension artérielle, publiée en 2002 dans le JAMA, aboutissait aux même conclusions, mais il avait été démontré à posteriori qu'elle avait inclu une très forte proportion d'Africains-Américains (plus d'un tiers), population qui a traditionnellement une HTA à activité rénine basse, un type d'HTA que les inhibiteurs de l'ECA ne traitent donc pas bien. Il avait été considéré que ce fait avait pu baisé l'étude et les résultats.