Papillomavirus : réduction des lésions précancéreuses avec la vaccination

Publiés dans The Lancet, les résultats d’une méta-analyse portant sur 60 millions de femmes dans les pays à revenu élevé fournissent des preuves solides de l'efficacité de la vaccination contre le HPV dans la prévention du cancer du col de l'utérus en vie réelle, car la cause (infections au HPV) et les lésions précancéreuses du col sont en diminution.

Cette étude est la première à montrer une estimation de l'impact global de la vaccination contre le HPV au niveau d’une population sur les néoplasies cervicales intra-épithéliales de grade 2+ (CIN2+) dans plusieurs pays, ainsi que des effets de harde significatifs dans les pays ayant une couverture vaccinale élevée.

Ces résultats ont des implications pour les décideurs, car ils appuient la position récemment révisée de l'OMS sur la vaccination de groupes d'âge multiples plutôt que d'une seule cohorte lors de l'introduction du vaccin.

Un vaccin disponible depuis plus de 10 ans

Le vaccin anti-papillomavirus a été homologué pour la première fois en 2007 et depuis lors, il a été adopté dans 99 pays. Une version antérieure de cette méta-analyse portant sur les quatre années suivant la vaccination avait montré des diminutions substantielles d’incidence d’infection avec deux types d’HPV, 16 et 18, responsables de la majorité des cancers du col utérin et des diagnostics de condylomes anogénitaux chez les femmes qui avaient reçu le vaccin, ainsi que des effets de harde chez les garçons et les femmes plus âgées.

Cependant, elle n’avait pas permis d'évaluer l’impact sur les lésions CIN2+, qui sont un indicateur du cancer du col de l'utérus plus précoce, car il est encore trop tôt après la vaccination pour pouvoir estimer l'impact direct sur le cancer.

Une nouvelle méta-analyse

Pour mettre à jour son analyse de 2015, qui comprenait 18 études, l'équipe a ajouté 47 nouvelles études publiées entre février 2014 et octobre 2018 qui comparaient la fréquence d'un ou plusieurs critères d'évaluation du HPV (infections au HPV, diagnostics de condylome anogénitaux ou lésions de col CIN2+ histologiquement confirmées) entre les périodes précédant et suivant la vaccination de la population générale.

Au total, leur analyse comprend 65 articles dans 14 pays à revenu élevé, dont 23 pour l’impact sur l'infection par le HPV, 29 pour les condylomes anogénitaux et 13 pour les lésions CIN2+. Il rassemble les données de plus de 60 millions de personnes sur une période de huit ans.

Réduction du rôle des HPV 16 et 18

Ils ont constaté que les deux types de HPV qui causent 70 % des cancers du col de l'utérus, les HPV 16 et 18, sont considérablement moins fréquents après la vaccination. Ils observent une diminution de 83% chez les filles âgées de 13 à 19 ans et de 66% chez les femmes âgées de 20 à 24 ans cinq à huit ans après l’instauration de la vaccination. Une réduction globale de 54% a été observée pour trois autres types de HPV, 31, 33 et 45 ans chez les filles de 13 à 19 ans.

Il existe également une réduction significative des diagnostics de condylomes anogénitaux : cinq à huit ans après le début de la vaccination, on constate des baisses d’incidence de 67% chez les filles de 15 à 19 ans, de 54% chez les femmes de 20 à 24 ans et de 31% chez les femmes de 25 à 29 ans, ainsi que des réductions de 48% chez les garçons de 15 à 19 ans et de 32% chez les hommes de 20 à 24 ans (effet de harde).

Surtout, cinq à neuf ans après la vaccination, les lésions précancéreuses du col de l’utérus CIN2+ ont diminué également de manière significative. L'équipe signale une réduction de 51% de leur nombre chez les filles âgées de 15 à 19 ans ayant subi un dépistage et une réduction de 31% chez les femmes âgées de 20 à 24 ans ayant subi un dépistage.

L’effet de harde dépend de la couverture vaccinale

L'analyse montre que l'impact et les effets de harde sont plus importants et plus rapides dans les pays où la couverture vaccinale est élevée. Dans ces pays, cinq à huit ans après la vaccination, les diagnostics de condylomes anogénitaux ont diminué de 88% chez les filles et de 86% chez les garçons âgés de 15 à 19 ans, contre 44% chez les filles et 1% chez les garçons des pays à couverture vaccinale faible.

Chez les filles âgées de 15 à 19 ans, les lésions précancéreuses CIN2+ ont diminué de 57% dans les pays où la vaccinale est élevée, alors qu'il n'y a pas eu de diminution dans les pays où la couverture systématique est faible.

Une causalité relative

La causalité entre la vaccination contre le HPV et les changements observés dans les trois paramètres testés pour le HPV ne peut être établie de façon absolue puisqu’il s’agit d’études observationnelles. Cependant, ces résultats suggèrent fortement que les diminutions observées de la morbidité peuvent être largement attribuées à la vaccination contre le HPV puisque les diminutions observées sont plus importantes et plus rapides dans les pays avec une couverture vaccinale élevée et groupes d’âge vaccinés multiples.

Ces résultats démontrent donc que la vaccination contre le HPV est efficace pour prévenir le cancer du col de l'utérus en vie réelle, car les infections à HPV qui causent la plupart des cancers du col de l'utérus et les lésions précancéreuses du col sont en baisse. Les programmes visant à augmenter la couverture vaccinale ont un impact direct avec des effets de harde plus importants. Cette constatation renforce la position récemment révisée de l'OMS sur la vaccination anti-papillomavirus qui est recommandée plus largement chez les filles âgées de 9 à 14 ans lorsque le vaccin est introduit dans un pays. Les modalités de la vaccination contre le HPV évoluent rapidement, plusieurs pays étant récemment passés de trois à deux doses, certains vaccinent les filles et les garçons et un vaccin plus récent cible davantage de types d’HPV.

En raison de ces résultats, l'appel de l'OMS pour éliminer le cancer du col de l'utérus peut être un objectif atteignable dans de nombreux pays si une couverture vaccinale suffisante peut être atteinte.