PR en rémission : la diminution progressive du traitement peut commencer par les anti-TNF

De plus en plus de malades atteignent une rémission ou une faible activité avec les stratégies actuelles de traitement combinant traitements de fond de synthèse et biothérapie et si la question de l’interruption de certains traitements ne se pose plus, les modalités de cette décroissance thérapeutique restent floues et sont le plus souvent basées sur des preuves modestes.

Une nouvelle étude randomisée réalisée sur 189 polyarthrites rhumatoïdes en rémission durable sous traitement associant un anti-TNF à un traitement de fond de synthèse montre que le risque de poussée inflammatoire à un an n’est pas significativement différent entre les 2 modalités. Dans la mesure où les biothérapies sont associées à un surcroît de risque infectieux et à un coût important, les auteurs recommandent de réduire et d’arrêter en premier les anti-TNF, ce qui est en cohérence avec les recommandations, et de bien définir les critères de rechute. L’étude est parue dans la revue Annals of the Rheumatic Diseases.

Une étude de stratégie de décroissance

L’étude TARA a recruté 189 polyarthrites rhumatoïdes avec activité faible de la maladie (DAS ≤ 2.4) de façon durable (2 mesures à 3 mois d’intervalle) sous traitement combiné. La durée moyenne d’évolution était de 6,8 ans à l’inclusion avec un HAQ-DI faible (0.52 et 0.47).

Les modalités de décroissance thérapeutique étaient de réduire tous les 3 mois la dose à la moitié, puis au quart, puis arrêter pour le groupe traitement de fond de synthèse, et de doubler l’espacement des doses, puis de diviser ces dernières par 2 avant de les arrêter selon la même chronologie sur 6 mois. En cas de survenue d’une récidive inflammatoire (DAS > 2.4 ou au moins une arthrite), le traitement était redémarré à l’identique, avec éventuellement une corticothérapie intramusculaire pour permettre d’attendre l’efficacité.

Pas de différence significative

Le taux cumulatif de poussées inflammatoires à un an de suivi est de 33% dans le groupe traitement de fond de synthèse et de 43% dans le groupe anti-TNF (p = 0.17). Ceci signifie que 67% des malades sevrés sur 6 mois en traitement de fond de synthèse et 57% de ceux sevré en anti-TNF sont toujours bien contrôlés à 1 an. Les valeurs moyennes du DAS et du HAQ-DI ne diffèrent pas significativement.

La progression radiologique est observée chez 5% des malades sevrés en traitement de fond de synthèse et 6% de ceux sevrés en anti-TNF (p = 0.82). Il a été observé 82 effets indésirables chez les malades sevrés en traitement de fond de synthèse et 98 de ceux sevrés en anti-TNF.

Ajuster à la baisse comme à la hausse

Le bénéfice du traitement contre la polyarthrite rhumatoïde s’est incroyablement amélioré ces dernières années du fait du traitement efficace plus précoce, de son ajustement sur des objectifs précis et des associations thérapeutiques à base de traitement de fond de synthèse et de biothérapie. Dans ces conditions, 50 à 60% des malades sont susceptible d’obtenir une activité minimale de la maladie, voire une rémission. Ainsi, chez les polyarthrites rhumatoïdes en rémission prolongée sous traitement, les recommandations conseillent de réduire le traitement, quitte à le reprendre en cas de poussée inflammatoire.

L’ordre de suppression des traitements a été fixé aux corticoïdes d’abord, aux biothérapies ensuite et aux traitements de fond de synthèse après, mais cette approche est plus basée sur le raisonnement d’experts que réellement démontrée. Cette étude démontre qu’il n’y a pas de réelle supériorité à arrêter les anti-TNF ou les traitements de fond de synthèse, mais du fait des risques infectieux, des coûts associés aux biothérapies et des recommandations actuelles, il paraît légitime d’arrêter en premier les biothérapies quitte à les reprendre dès l’apparition d’une poussée évolutive ou dès la reprise de la maladie.

Ne pas retarder la reprise du traitement

Dans cette étude, il n’y a pas de différence en termes de lésions articulaires ou de handicap entre les 2 stratégies de décroissance thérapeutique, mais il est certain qu’une définition trop laxiste de la poussée inflammatoire, de même que les intervalles entre les visites trop importants, peuvent conduire à un retard à la reprise d’un traitement efficace, des souffrances inutiles et un risque de lésions articulaires.

Il est donc préférable d’ajuster le traitement de la polyarthrite rhumatoïde à la baisse comme à la hausse, à condition de bien éduquer les malades afin qu’ils reviennent dès les premiers signes de poussée inflammatoire en cas d’interruption d’une partie ou de la totalité de leur traitement.

Dans cette étude, une corticothérapie de transition par voie intramusculaire a été réalisée en attendant l’efficacité de la reprise du traitement. Après une réapparition de l’inflammation suite à la décroissance thérapeutique, une reprise a permis de contrôler à nouveau la maladie. Une 2^e tentative de décroissance n’a pas été réalisée dans cette étude alors qu’il n’y a pas de raison de ne pas la retenter si la reprise du traitement a conduit à une nouvelle rémission. Il s’agit de l’un des premiers essais qui aborde la problématique de la décroissance thérapeutique chez les malades en rémission et c’est une bonne nouvelle.