Asthme léger : remise en cause des corticoïdes inhalés en traitement d’entretien

Les essais SIENA et START présentés à l’American Thoracic Society (ATS) et publiés dans le New England Journal of Medicine remettent en cause des stratégies bien établies dans l’asthme léger persistant ou intermittent. Les patients atteints d'asthme léger intermittent dont le seul traitement est un SABA à la demande pour soulager leurs symptômes ont un risque important d'exacerbations. Le remplacement du SABA à la demande par une association budésonide-formotérol à la demande ou un traitement d'entretien par corticoïdes inhalés pourrait réduire ce risque d'environ 50 %.

Lorsqu'on envisage un traitement d'entretien pour l'asthme léger persistant, il apparaît que tous les types d'inflammation des voies respiratoires ne répondraient pas aussi bien au traitement par corticoïdes inhalés. L'étude SIENA montre qu'un grand nombre de patients souffrant d'asthme léger persistant mais dont le taux d’éosinophile dans les crachats est inférieur à 2 % ne bénéficient pas forcément des corticoïdes inhalés.

SIENA : corticothérapie en cas d’élévation des éosinophiles

Dans l'étude Steroids in Eosinophil Negative Asthma (SIENA), un essai randomisé, en double aveugle, versus placebo, des patients souffrant d'asthme léger et persistant ont été classés selon leur taux d'éosinophiles dans les expectorations. Le taux d'éosinophiles était élevé si les éosinophiles atteignaient 2 % ou plus dans au moins un des échantillons d'expectorations, et un taux bas était avéré chez les patients ayant deux échantillons d'expectorations contenant moins de 2 % d'éosinophiles. La majorité des malades ont un taux d’éosinophiles bas (76 %) et parmi ceux-ci, le pourcentage de patients qui ont une meilleure réponse à la mométasone (57 %) par rapport au placebo n’est pas significativement différent du pourcentage de patients ayant une meilleure réponse au tiotropium (60 %) par rapport au placebo.

START : les corticoïdes à la demande pas inférieurs

Un essai ouvert multicentrique de 52 semaines (Novel Symbicort Turbuhaler Asthma Reliever Therapy ou Nouvel essai START) a été mené auprès de patients souffrant d'asthme léger intermittent et persistant. Le taux d'exacerbation global par patient et par année chez les patients du groupe budésonide-formotérol à la demande est significativement inférieur à celui des patients du groupe albutérol à la demande et ne diffère pas significativement de celui des patients du groupe budésonide en traitement d'entretien. La supériorité du budésonide en traitement d'entretien versus budésonide-formotérol à la demande ressort sur les critères maîtrise des symptômes de l'asthme (score plus faible de l'ACQ-5) et valeur médiane de Feno, témoignant de l'effet anti-inflammatoire à long terme différent du budésonide et du budésonide-formotérol à la demande. Les résultats de START, ainsi que les résultats des essais SYGMA, fournissent ainsi la démonstration que le budésonide-formotérol à la demande est une alternative acceptable au budésonide en traitement d'entretien chez les patients souffrant d'asthme léger intermittent ou persistant.

Modification des recommandations

Les recommandations internationales promeuvent l'utilisation d'agonistes à courte durée d'action β2 (SABA) à la demande dans le traitement de l'asthme intermittent léger. Lorsque les symptômes deviennent persistants, le traitement recommandé est un corticoïde inhalé pris en continu, appelé traitement de fond, qui doit permettre une réduction de l’utilisation d'un SABA. En réalité, les patients ont souvent tendance à bien prendre leur SABA à la demande pour soulager leurs symptômes, alors que l’observance du traitement de fond par corticoïdes inhalés est plutôt faible.

Les preuves s'accumulent pour remettre en question le rôle des SABA en tant que traitement de première ligne de l'asthme intermittent léger. Mais des essais de plus grande envergure sont nécessaires pour évaluer si les LAMA seraient une alternative efficace pour le traitement de l'asthme persistant léger chez les patients qui n'ont pas d'inflammation éosinophile des voies respiratoires.

Concernant le traitement de fond en cas d’inflammation, deux essais SYGMA 1 et 2 (Symbicort Given as Needed in Mild Asthma), dont les résultats avaient été publiés il y a environ un an, avaient remis en question l'idée du traitement de fond par corticoïdes inhalés pour l'asthme persistant léger en montrant que le recours à une association budésonide/formotérol à la demande était aussi efficace que le traitement d'entretien au budésonide pour prévenir des exacerbations.

START confirme l’intérêt d’une association CI-LADA en traitement à la demande. Parallèlement, SIENA donne peut-être un rationnel pour mieux choisir les malades souffrant d’un asthme modéré qui pourraient bénéficier le plus de la corticothérapie : ceux qui ont un taux d’éosinophiles dans les crachats élevé à au moins 2 %. En effet, dans l'asthme grave, une approche personnalisée dans le traitement peut se baser sur l'utilisation de biomarqueurs, comme le taux d'éosinophiles dans le sang, pour déterminer quels patients peuvent avoir une réponse favorable à un anticorps monoclonal anti-interleukine-5. Une telle approche du traitement guidé sur un biomarqueur pourrait être pertinente dans la gestion de la corticothérapie inhalée des formes d'asthme léger persistant.