Thrombose veineuse profonde : nouvelles recommandations européennes

La thrombose veineuse profonde (TVP) est la troisième cause de décès cardiovasculaire, après l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral, et c’est donc un problème de santé publique important », selon le professeur Victor Aboyans, le coordinateur des recommandations.
Le diagnostic et la prise en charge de l’embolie pulmonaire aiguë avaient été abordés dans des recommandations de l'ESC en 2014. Le document de consensus publié aujourd'hui complète ces recommandations, fournissant une image globale de la prise en charge complète de la maladie thromboembolique ». Ces recommandations sont publiées dans le European Heart Journal.

Des recommandations globales

Les recommandations européennes sur la thrombose veineuse profonde ont été produites par le Groupe de travail de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur les maladies vasculaires de l'aorte et périphérique et le Groupe de travail sur la circulation pulmonaire et la fonction ventriculaire droite.
Elles fournissent des conseils sur le diagnostic, la prise en charge initiale (5 à 21 jours) et à long terme (3 à 6 mois), ainsi que sur la prise en charge au long cours (au-delà des 3 à 6 mois) et lors des situations particulières comme le cancer, la grossesse et la TVP survenant dans des localisations inhabituelles. Des étiologies diversifiées
La thrombose veineuse profonde (TVP) est le plus souvent causée par l'immobilisation, suite à une chirurgie majeure ou à un accouchement, et moins fréquemment lors des vols de plus de six heures, en cas de prise de contraceptifs oraux ou en cas de troubles génétiques de la coagulation sanguine.
La TVP sans cause apparente peut être un signe d'alerte du cancer, en particulier chez les patients de plus de 50 ans.     

L’échodoppler en première ligne

En ce qui concerne le diagnostic, les auteurs soulignent l'importance de l'évaluation clinique et de l'imagerie par échographie veineuse. « Les signes de la thrombose veineuse profonde diffèrent d'un malade à l'autre et ne sont pas spécifiques, mais l’interrogatoire et l’examen détaillés sont encore recommandés pour l'évaluation initiale des patients ayant une suspicion de TVP », selon le Professeur Lucia Mazzolai, le premier auteur.
L'échodoppler est recommandé comme outil de diagnostic en première ligne lorsqu’une TVP des membres inférieurs ou supérieurs est suspectée. Un échodoppler veineux est également recommandé en cas d’embolie pulmonaire confirmée comme examen de première ligne en cas de récidive de la TVP ou lors de la stratification de certains patients.   Prise en charge des 6 premiers mois
Pour la gestion initiale et à long terme, les recommandations sont articulées en fonction de l'emplacement de la TVP qui peut être proximale (veines poplités, fémorales ou iliaques) ou distale isolée (dans les veines du mollet). L'anticoagulation pour les patients atteints de TVP distale isolée est à discuter en fonction du risque individuel de chaque malade afin de donner une anticoagulation ou non.  

Traitement anticoagulant

En raison des progrès réalisés ces 2 dernières années, le type de traitement anticoagulant en première ligne et à long terme a désormais changé. Les recommandations ESC positionnent les anticoagulants oraux directs comme traitement de première intention pour les patients non-cancéreux. La thrombolyse dirigée par cathéter est uniquement recommandée en traitement adjuvant chez certains patients. Dans la prise en charge sur le long terme (au-delà de 6 mois), les recommandations sur la poursuite de l'anticoagulation mettent en avant les choix personnalisés basés sur l'équilibre bénéfice-risque.
En cas de récidive de la thrombose veineuse profonde, un échodoppler veineux devrait être effectué avant l'arrêt de l'anticoagulation comme un examen comparatif par rapport à l’examen initial qui est l’examen de référence.  

Des situations particulières

Au-delà de six mois chez les patients souffrants de cancer et de TVP, la décision de poursuivre ou non l'anticoagulation, et avec quel médicament, doit être basée sur le ratio bénéfice-risque du patient, la tolérance du traitement anticoagulant, la préférence du malade et l’activité cancer.
Les patientes enceintes et souffrant d'une suspicion de TVP devraient avoir un échodoppler veineux comme test d'imagerie diagnostique de première ligne. L'héparine de bas poids moléculaire est recommandée pour le traitement initial et à long terme de la TVP pendant la grossesse.  

Au final, et pour la première fois, en s’ajoutant à celles sur l’embolie pulmonaire de 2014, des recommandations européennes traitent de tous les aspects d’une prise en charge moderne de la maladie thromboembolique veineuse, tant le diagnostic, que le traitement et le suivi, ainsi que des situations spéciales comme le cancer, la grossesse et les TVP de localisation inhabituelle.